Читаем Петербургский врач 1 онлайн бесплатно

Я проснулся за несколько секунд до того, как это случилось.

Глаза открылись сами. Резко, будто кто-то щёлкнул выключателем. Никакого перехода от сна к яви, никакой сонной мути. Темнота под веками — и вот уже потолок моей спальни стал различимым в сером свете уличного фонаря, что пробивался сквозь неплотно задёрнутые шторы.

Осень. За окном стояла обычная петербургская ночь. Совсем не белая, лето давно прошло. Где-то внизу изредка шуршали шины проезжающих машин. Дождь барабанил по подоконнику.

Я смотрел на тумбочку у кровати. Там лежал мой мобильный телефон. Экран был тёмен, но я знал, что сейчас он зазвонит.

Интуиция. Шестое чувство. Называйте как угодно. За пятьдесят с лишним лет в медицине я давно перестал удивляться подобным вещам. Иногда ты просто чувствуешь, пойдет пациент на поправку или нет. Иногда понимаешь, что в диагнозе что-то неправильно, ещё до того как лаборатория подтвердит твои подозрения. А иногда просыпаешься среди ночи и точно знаешь: сейчас тебя позовут.

Так и случилось. Телефон ожил. Экран вспыхнул холодным голубоватым светом, завибрировал на деревянной поверхности, и динамик разразился старой рок-н-рольной мелодией. Она у меня кочует из телефона в телефон уже два десятка лет.

Я потянулся и взял трубку. На экране высветилось: «Костенко А.».

Знаю такого. Зам главного нейрохирургии в Джанелидзе. Толковый мужик. Похоже, ответственный сегодня, вот и не спит. Помню его еще молоденьким, только с института.

— Привет, Андрей Петрович. Как жизнь?

— Здравствуйте, Вадим Александрович! Только что была спокойной, но потом все изменилось! — голос звучал очень и очень напряжённо. — Простите, что среди ночи. Срочно нужна ваша помощь.

— Что случилось?

— Привезли пациента. Мужчина, сорок восемь лет. Состояние тяжёлое, картина совершенно непонятная.

Я сел на кровати, поставив ноги на холодный паркет.

— Никто не знает, что делать, — продолжал Костенко. — Мы бы не стали вас беспокоить, но… Сможете приехать?

— Конечно, смогу. Разве было такое, чтобы я не приехал?

В трубке послышался облегчённый выдох.

— Не было, Вадим Александрович. Ни разу не было.

— Ну вот видишь.

— Отлично! — в голосе Костенко прорезалась радость. — Я машину за вами уже выслал! Будет минут через десять, максимум пятнадцать.

Я положил трубку и несколько секунд просто сидел в темноте, собираясь с мыслями.

Мне семьдесят пять. Я всю жизнь в медицине, и у меня весьма редкая профессия — хирург-микробиолог. Если точнее, я — врач-хирург, специализирующийся в клинической микробиологии.

Звучит необычно, знаю. Считается, что либо оперируют, либо сидят в лаборатории. Я же делаю и то, и другое. Как говорится, «и чтец, и жнец». Я профессор кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Петербургского медицинского университета имени Павлова. Первый Мед — это моя основная работа. А ещё я числюсь на полставки консультантом в НИИ скорой помощи имени Джанелидзе. В Джанике. Формально на полставки. Но бываю там куда чаще, чем можно предположить!

В моём возрасте, конечно, стоило бы успокоиться. Вести размеренный образ жизни. Гулять по набережным, читать книги, возиться с какими-нибудь рассадами на даче, как полагается приличному пенсионеру. Но я так не могу. Скучно, чёрт побери! И потом — мой опыт действительно нужен. Полвека работы дают понимание того, о чем молодые врачи представления не имеют никакого вообще. Я видел случаи, о которых они только в учебниках читали. Или даже не читали! Они сейчас вообще ничего не читают! Толковых врачей среди молодежи мало. И я не ворчу! Это медицинский факт!

Я работаю и в операционной, и с микроскопами да пробирками. Ищу связи между тем, что творится в чашке Петри, и тем, что происходит с живым человеком на хирургическом столе. Поэтому меня частенько и зовут в Джаник — там бывают случаи, когда стандартные протоколы не работают. Когда нужен кто-то, способный что-нибудь быстро придумать.

Я поднялся и начал одеваться. Брюки, рубашка, теплый свитер, — октябрьские ночи в Петербурге не располагают к легкомыслию в одежде. Простудиться не хочу.

Выходя из спальни, я прошёл мимо комода. Там, в деревянной рамке, стояла фотография. Нина смотрела на меня с этого снимка — молодая ещё, со своей полуулыбкой. Она умерла пять лет назад.

— Не волнуйся, — сказал я негромко, глядя на портрет. — Скоро приеду.

Я накинул куртку, взял ключи. В коридоре висел боксёрский мешок — не очень большой, домашний. Глупость, конечно. Хирургам не рекомендуется бокс. Пальцы — наш главный инструмент, их нужно беречь. Но правила существуют, как известно, только затем, чтоб их нарушать! Я полюбил бокс ещё с детства и до сих пор продолжаю тренироваться. Не спарринги, само собой — их я уже лет пятнадцать как забросил, я все-таки не совсем сумасшедший. Но мешок — мешок можно.

Я ударил по нему левым боковым. Коротко, резко, без замаха. Не со всей силы. Своим коронным в молодости. Мешок качнулся. Привычный ритуал, на удачу.

На улице накрапывал дождь, мелкий и холодный. Фонари отражались в мокром асфальте размытыми жёлтыми пятнами. Пахло прелой листвой, сыростью и почти неуловимо — морем. Ветер дул с залива.

У парадного уже стояла белая «Шкода» с надписью на борту. Водитель, молодой парень в темной куртке, выскочил и распахнул передо мной заднюю дверь.

— Вадим Александрович! Поехали!

— Ненавижу ездить сзади, — проворчал я, закрыл дверь и приземлился вперед. — Вот теперь поехали!

Петербург в три часа ночи пуст и красив: мосты, отражения фонарей в чёрной воде каналов, редкие машины.

У входа в приёмное меня встретил Костенко — немного полноватый, но энергичный. Рядом с ним стоял молодой врач лет тридцати пяти, которого я раньше не видел. На меня он смотрел с некоторым подозрением, как бы спрашивая, точно ли я тут нужен.

— Вадим Александрович, спасибо, что приехали. Это Дмитрий Волков, хирург.

Волков пожал мне руку.

— Рассказывайте, — я пошёл к лифту, и они двинулись за мной.

Волков начал объяснять.

— Семёнов Игорь Владимирович, сорок восемь лет. В анамнезе — мерцательная аритмия, пароксизмальная форма. Последний приступ три месяца назад, с тех пор на синусовом ритме. Плюс тяжелая астма, принимает гормоны. Четыре дня назад — плановая операция в районной больнице, ущемлённая паховая грыжа. Сегодня его привезли к нам.

Мы вошли в лифт. Волков продолжал:

— Картина совершенно не складывается. Температура скачет — то тридцать семь и пять, то тридцать восемь и два, — но классической лихорадки с ознобами нет. Выраженная интоксикация: слабость, спутанность сознания, бледность. Тахикардия под сто двадцать, давление упало до девяноста на шестьдесят. Вчера была сильная боль, сегодня почти исчезла. Но ни тошноты, ни рвоты… При этом…

— При этом рана чистая, — закончил я за него.

Он кивнул.

— Да. Именно. Без гноя, без запаха, без выраженного воспаления. Розовые грануляции, края спокойные. На КТ — никаких абсцессов. Делали эмпирическую антибиотикотерапию: цефтриаксон, метронидазол. Эффекта — ноль. Лейкоцитоз умеренный, двенадцать тысяч. Прокальцитонин — ноль целых две десятых. Крепитации нет, на КТ свободного газа практически нет. Разумеется, мы заподозрили некротизирующий фасциит и анаэробные инфекции, но почти без газа, без боли, без тошноты, с таким лейкоцитозом и особенно с таким прокальцитонином это нереально. Поэтому главные версии — кардиогенный шок, тромбоэмболия лёгочной артерии, послеоперационный сепсис без явного очага, инфаркт кишечника, несостоятельность швов с формированием закрытой полости. Но и они не все объясняют.

— А КТ грудной клетки делали? — спросил я. — Пациент с мерцательной аритмией после операции — классический кандидат. Тахикардия, гипотония, спутанность сознания, бледность — все укладывается.

— Разумеется, делали. — Волков, как мне показалось, немного обиделся от такого вопроса. — Массивных тромбов в главных стволах нет. Но вы же видите его гемодинамику — давление рухнуло, контрастирование получилось так себе. Периферию видно плохо. Стопроцентно исключить тромбоэмболию мелких ветвей нельзя. Так что пока нет другого диагноза, эту версию держим в уме.

— Лактат брали? — спросил я, не сбавляя шага.

Волков кивнул.

— Два и девять. Повышен, но без драматизма. Ползёт вверх, но медленно.

— Почки?

— Креатинин сто шестьдесят восемь. Диурез за последние шесть часов — около ста пятидесяти миллилитров. Не анурия, но и не норма.

— Гемоглобин?

— Был сто двенадцать, сегодня сто десять. Активной кровопотери нет.

Двери лифта открылись на этаже реанимации.

— Ничего не сходится, — вздохнул Костенко. — А человек тем временем уходит. Инфекционист тоже только руками развел. Ничего толкового подсказать не смог.

…Мы вошли в палату. Пациент лежал бледный, с восковым оттенком кожи. Глаза полуоткрыты, взгляд блуждающий.

Я подошёл ближе, взял его за руку. Кожа была прохладной, влажной.

— Игорь Владимирович, скажите, где болит?

Он посмотрел на меня мутным взглядом.

— Нигде особо… Плохо мне…

Я осторожно пропальпировал область операционного поля. Рана действительно выглядела спокойно — аккуратные швы, никакой гиперемии, никакого отёка, никакой крепитации.

— Больно?

— Почти нет… Немного тянет…

Мы пошли в ординаторскую.

— Надо посмотреть КТ, — сказал я.

Сел за монитор и пролистал серию.

— Гематома, — сказал я, показав пальцем.

— Ну да, — согласился Волков. — Небольшая послеоперационная гематома. Это нередкая история. Нагноившаяся гематома могла бы дать похожую клинику интоксикации… отчасти, конечно. Но по УЗИ и КТ всё чисто. Жидкости нет, ложе сухое.

В стандартном для просмотра живота мягкотканном окне гематома выглядела именно так, как описал Волков: плотный ограниченный сгусток, сухое ложе, ничего тревожного.

Я переключил окно визуализации на «лёгочные» настройки. «Лёгочное окно» растягивает шкалу серого, и воздух на нём становится абсолютно чёрным, контрастным.

Картинка на экране изменилась. Мягкие ткани превратились в серые тени. И вот тогда я увидел: по краю гематомы, вдоль фасции, цепочкой тянулись три крошечные чёрные точки. В стандартном окне они были невидимы.

— Однако контуры гематомы немного размыты, — сказал я. — Что-то там нехорошо. И газ. Пусть его очень мало — но он есть.

— После операции чуть-чуть газа это нормально… — пожал плечами Волков.

— Вы правы, но локализация нетипичная. Слишком далеко от шва, вдоль фасции.

Волков насупился.

— Вы хотите сказать, что гематома инфицирована. Но тогда было бы много газа, адская боль, человека бы тошнило, совсем другой лейкоцитоз. А о прокальцитонине и говорить не стоит. Он был бы в пять раз выше как минимум… или даже в пятьдесят. По стандартам, когда он ноль два, сепсис очень маловероятен, хотя с таким давлением и тахикардией его полностью исключать нельзя.

Я хмыкнул.

— Есть многое на свете, друг Горацио, что и не снилось нашим мудрецам… — я процитировал в ответ Шекспира.

— Говоря об обычной инфекции, вы правы, — продолжил я. — В большинстве случаев те же клостридии делают именно вашу картину, когда ткани раздувает от газа. Но их семейство большое. Есть штаммы, которые почти не дают газа, зато гонят чистый яд — токсемия колоссальная. Бедная кислородом гематома для них — идеальный инкубатор. Локальное размножение в гематоме, а токсины распространяются системно. Поэтому прокальцитонин может отставать. А еще и влияют другие факторы — человек на гормонах, ослабленный кровоток, антибиотики — это дополнительно смазывает картину. Бывали случаи, когда пациенты умирали от бактериемии, но прокальцитонин оставался очень низким. О причинах такого до сих пор спорят. Возможности человеческого организма в создании помех врачам, пытающихся его вылечить, безграничны!

— Нет тошноты — однако это не желудочная интоксикация, — добавил я. — Насчет боли… Боль была вчера. А потом нервные окончания погибли, и она ушла.

— Вы считаете…- хмуро произнес Костенко.

— Токсин-продуцирующая анаэробная инфекция. В гематоме, без выраженного гноя, с минимальной внешней симптоматикой. Но с сильным выбросом токсинов в кровь. На основе того, что мы наблюдаем, это самое реалистичное объяснение.

Костенко снял очки и потёр переносицу.

— То есть все-таки клостридии?

— Возможно. Или другие токсигенные анаэробы. Точно скажу, когда увижу мазок.

— Я все равно в этом не уверен, — упрямо сказал Волков.

— Нужна немедленная ревизия. Радикально проверить. Биопсия, мазки-отпечатки. Прямо сейчас, — проигнорировал я неуверенность Волкова.

Тот переглянулся с Костенко.

— У него сердце, мерцалка, — произнес Волков. — Операция сейчас — убийство. Давление рухнуло. Считаю, что это больше всего похоже на кардиогенный шок. Я собирался звать кардиологов, грузить его инотропами, чтобы хоть как-то поднять гемодинамику. А вы предлагаете дать наркоз и резать. Он же просто останется на столе.

— Без операции гарантированная смерть. Будем надеяться, что сердце выдержит.

Костенко развел руками.

— Готовим операционную.

Волков едва заметно, больше «для себя», пожал плечами, как бы говоря — ну раз поступило указание, буду выполнять.

Скоро мы стояли вокруг стола. Волков оперировал, ассистент — молодой хирург по фамилии Никитин. Анестезиолог (его имя, к своему стыду, я пропустил мимо ушей) был опытный, лет сорока пяти или больше. Лицо суровое, очень уверенное, дескать, и не таких на этом свете удерживал, как бы они не сопротивлялись. А вот хирурги, хотя и особо не нервничали, были весьма напряжены.

Еще на мероприятии присутствовали две операционные сестры — Оля и Маша. Оля аппетитно пухленькая, а Маша аппетитно стройненькая. И анестезистка Катя — тоже очень симпатичная. Сговорились они, что ли.

…Волков рассёк кожу, развёл края раны. Ткани выглядели почти нормально.

— Пока ничего, — сказал он. — Грануляции, фасция…

— Глубже, — попросил я.

Он пошёл глубже, рассекая апоневроз. И тогда мы увидели.

Ткани имели странный сероватый оттенок — не некроз, не явное воспаление, а что-то промежуточное, тусклое, неживое. Мышцы здесь потеряли упругость и напоминали переваренное мясо. Хирург без микробиологического опыта мог бы списать это на ишемию.

— В паховый канал, к внутреннему кольцу, — негромко скомандовал я. — Туда, где было ущемление.

Волков поменял скальпель на ножницы, аккуратно расслаивая клетчатку. Ткани подались, открывая скрытую полость.

Это и была та самая гематома. Но она не вылилась наружу потоком крови или гноя — именно поэтому на КТ и было «сухое» ложе. Кровь свернулась, превратившись в плотный, желеобразный сгусток тёмно-вишнёвого, почти дегтярного цвета. Он намертво спаялся с окружающими фасциями.

Волков осторожно подцепил край сгустка пинцетом. Гематома оказалась рыхлой, пористой, как губка. Из-под неё не ударил зловонный запах привычного гноя, но в воздухе операционной неуловимо потянуло чем-то тяжелым, сладковатым. В старые времена этот запах описывали как «мышиный».

— Ничего себе… — выдохнул Никитин, наклоняясь ближе.

На срезе этого тёмного сгустка, в самой его сердцевине, тускло поблескивали крошечные пузырьки газа. Бактерии превратили свернувшуюся кровь в свой идеальный, изолированный от кислорода инкубатор.