Читаем Внутренние болезни онлайн бесплатно

АА – апластическая анемия

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АДГ – антидиуретический гормон

АДФ – аденозиндифосфат

АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия

АЛТ – аланиламинотрансфераза

АНА – антитела к нативной ДНК

АНФ – антинуклеарный фактор

АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АСТ – аспартиламинотрансфераза

АТФ – аденозинтрифосфорная кислота, аденозинтрифосфаты

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БА – бронхиальная астма

ББ – болезнь Бехтерева

БК – болезнь Крона

ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла

В₁₂ДА – В₁₂-дефицитная анемия

ВДСУ – вегетативная дисфункция синусового узла

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ГА – гемолитические анемии

ГБ – гипертоническая болезнь

ГБО – гипербарическая оксигенация

ГВ – гранулематоз Вегенера

ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза

ГД – геморрагические диатезы

ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа

ДЗСТ – диффузные заболевания соединительной ткани

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ГНТ – гиперчувствительность немедленного типа

Г-6-ФД – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия

ДМ – дерматомиозит

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖДА – железодефицитная анемия

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЖПТ – желудочковая пароксизмальная тахикардия

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖЭ – желудочковая экстрасистолия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИЛ – интерлейкин

ИМ – инфаркт миокарда

ИТП – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

ИЭ – инфекционный эндокардит

КОС – кислотно-основное состояние

КПЖТ – катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

ЛГ – легочная гипертензия

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛС – легочное сердце

ЛФК – лечебная физкультура

МА – мерцательная аритмия

МВЛ – максимальная вентиляция легких

ММ – множественная миелома

МНО – международное нормализованное отношение

МОД – минутный объем дыхания

МОС – максимальная объемная скорость

МПА – микроскопический полиартериит

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

МСН – средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (Mean Corpuscular Hemoglobin)

НАА – неспецифический аортоартериит

НКМЛЖ – некомпактный миокард левого желудочка

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НФГ – нефракционированный гепарин

НЦД – нейроциркуляторная дистония

НЯК – неспецифический язвенный колит

ОА – остеоартроз

ОГН – острый гломерулонефрит

ОКСбпST – острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

ОКСпST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

ОЛ – острый лейкоз

ОП – острая пневмония

ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция

ОРЛ – острая ревматическая лихорадка

ОФВ₁ – объем форсированного выдоха в первую секунду

ОХИ – очаги хронической инфекции

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПВ – протромбиновое время

ПМ – полимиозит

ПМК – псевдомембранозный колит

ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия

ПСВ – пиковая скорость выдоха

ПТ – пароксизмальная тахикардия

ПТИ – протромбиновый индекс

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКМП – рестриктивная кардиомиопатия

РНК – рибонуклеиновая кислота

РФ – ревматоидный фактор

САА – сидероахрестическая анемия

СВ – системные васкулиты

СВПТ – суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

СИТ – специфическая иммунотерапия

СКВ – системная красная волчанка

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

СРК – синдром раздраженного кишечника

ССД – системная склеродермия

СССУ – синдром слабости синусового узла

ТП – трепетание предсердий

УЗИ – ультразвуковое исследование

УП – узелковый полиартериит

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ФКГ – фонокардиограмма

ФНО-а (TNF-а) – фактор некроза опухоли

ХАГеп – хронический активный гепатит

ХАИГ – хронический аутоиммунный гепатит

ХГ – хронический гастрит

ХГН – хронический гломерулонефрит

ХЛГеп – хронический лобулярный гепатит

ХЛЛ – хронический лимфолейкоз

ХМЛ – хронический миелолейкоз

ХП – хроническая пневмония

ХПГеп – хронический персистирующий гепатит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХЭ – хронический энтерит

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС – центральная нервная система

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

ЧПЭСС – чреспищеводная электрокардиостимуляция сердца

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиография

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭФИ – электрофизиологическое исследование сердца

ЭхоКГ – эхокардиография

ЮРА – ювенильный ревматоидный артрит

VIII-ФВ – фактор Виллебранда

ff – волны мерцания

GRACE – Глобальный регистр острых коронарных событий

Ig – иммуноглобулины

IKr – быстрый компонент калиевого тока задержанного выпрямления

IKs – медленный компонент калиевого тока задержанного выпрямления

HAV – вирус гепатита А (от hepatitis A virus)

HBCAg – сердцевинный антиген вируса гепатита В

HBEAg – внутренний антиген вируса гепатита В

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

HBV – вирус гепатита B (от hepatitis B virus)

HBxAg – внутренний антиген Х вируса гепатита В

HCV – вирус гепатита C (от hepatitis C virus)

HDV – вирус гепатита D, дельта-агент (от hepatitis D virus)

HP – Helicobacter pylori

LE-клетки – волчаночные клетки

NYHA – Нью-Йоркская классификация хронической сердечной недостаточности

SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation, шкала оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение десяти лет

WPW-синдром – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта * – торговое название лекарственного средства

р – лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

8- лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, т. е. исключено из официального Регистра лекарственных средств

Все предыдущие публикации учебника в издательстве «Медицина» (1-е издание – в 1987 г., 2-е – в 1989 г., 3-е – в 1994 г., 4-е – в 1999 г., 5-е – в 2005 г.) были положительно встречены медицинской общественностью и студентами медицинских вузов и расходились сразу же после выхода в свет. Кроме того, 4-е издание получило высокую оценку в виде присуждения премии Правительства Российской Федерации в области образования за 2002 г. Это лишний раз убедило авторов в правомерности избранного ими подхода к изложению фактического материала, направленного на скорейшее формирование у студентов клинического мышления. Авторы убеждены, что учебник для медицинских вузов не должен быть лишь информационным изданием. Его задача – научить студента пользоваться информацией у постели больного. Настоящая публикация – 6-е издание учебника «Внутренние болезни».

За период, прошедший после выхода в свет предыдущего издания, было закончено множество международных многоцентровых исследований во многих областях медицины, что обусловило разработку большого числа международных и отечественных рекомендаций по диагностике и лечению самых разных заболеваний. Произошло значительное обновление фармацевтических препаратов, что привело к внедрению новых, прошедших всестороннюю апробацию лекарственных средств и методов лечения согласно принципам доказательной медицины. Все это потребовало изменений практически всех разделов учебника. Особенно это коснулось диагностических подходов и методов лечения. Коррекции подверглись и существовавшие ранее представления о патогенезе ряда заболеваний. Нашли свое отражение в учебнике и некоторые вновь принятые классификации. В этом издании расширены некоторые главы, посвященные болезням легких, сердечно-сосудистым заболеваниям и системным васкулитам.

Авторы выражают признательность читателям за ценные замечания и советы. Большинство предложений, внесенных преподавателями медицинских вузов, практическими врачами и студентами, учтены при подготовке настоящего издания учебника.

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат премии Правительства Российской Федерации в области образования профессор В. И. Маколкин Лауреат премии Правительства Российской Федерации в области образования профессор С. И. Оегаренко

Профессор В. А. Сулимов

Основное условие эффективного лечения больного – правильная диагностика его заболевания. Следует иметь в виду, что у разных людей одна и та же болезнь протекает по-разному. Это обусловлено индивидуальными особенностями организма. В связи с этим правильное распознавание болезни возможно лишь на основе строго научных фактов, которыми располагает врач. Они характеризуют отклонения от нормального функционирования различных органов и систем, которые врач определяет при систематическом обследовании больного.

Информацию о таких отклонениях можно получить из трех источников:

1. беседы с больным (изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни);

2. непосредственного (физического) обследования больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

3. данных лабораторно-инструментальных методов исследования (рутинные исследования, проводимые всем больным, и исследования по специальным показаниям, обусловленным особенностями клинической картины заболевания).

По мере сбора информации формулируют предварительные диагностические заключения и окончательный развернутый клинический диагноз. Следовательно, каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции.

Таким образом, три источника получения информации и выводы, которые делает врач, можно условно рассматривать как три этапа диагностического поиска.

Выяснение жалоб, анамнеза болезни и жизни больного – весьма существенный этап диагностики, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов и логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости служат залогом грамотной и точной диагностики. Историю настоящего заболевания описывают с момента возникновения первых симптомов (дебют болезни). Следует особо подчеркнуть, что анамнез болезни – отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники либо этапов стационарного лечения. Главное в этом разделе – отражение динамики развития болезни с момента возникновения ее начальных признаков до появления типичных клинических симптомов, синдромов и осложнений, частоты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптомов в процессе медикаментозного или немедикаментозного лечения (физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, массаж, ЛФК), влияния на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания и вредных привычек.

В процессе работы следует тщательно изучить имеющуюся медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (шумы в сердце, гепатомегалия, асцит и др.), определить изменения показателей лабораторноинструментальных исследований (анемия, увеличение СОЭ), эффект лечения, дозы и количество используемых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды и др.).

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме (стереотипно), можно не перечислять аналогичные симптомы несколько раз, а описать типичную картину, после чего отметить годы возникновения подобных обострений (в весенне-осеннем периоде, ежегодно и др.).

В ряде случаев при обследовании, проведенном по поводу настоящего заболевания, получают результаты, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, ЭхоКГ и др.). Кроме того, следует отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).

Таким образом, в беседе с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, изменение ее течения со временем и под влиянием проводимого лечения. Часть сведений можно получить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся ему главными, тогда как для установления диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо определять диагностически значимую информацию.

Полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка.

1. Обнаруженные жалобы и течение заболевания полностью соответствуют таковым при определенной нозологической форме. Иначе говоря, после первого этапа диагностического поиска диагностическая концепция вполне ясна, и на последующих этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные симптомы болезни.

2. Описанные больным симптомы обнаруживают при самых разных заболеваниях, в связи с чем после первого этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг возможных болезней (речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики, о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позднее). Диагноз в данном случае можно поставить лишь после получения информации на втором или даже третьем этапе диагностического поиска.

3. Жалобы больного и данные анамнеза не характерны для какого-либо определенного заболевания. Это так называемые общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и др.). В такой ситуации сделать какие-либо диагностические заключения после первого этапа не представляется возможным.

При непосредственном обследовании обнаруживают симптомы, которые могут быть обусловлены собственно заболеванием, реакцией органов и систем на него и возникновением осложнений. Объем информации, получаемой на втором этапе, колеблется в широких пределах: от патогномоничных признаков (например, данные аускультации при митральном или аортальном стенозе) до отсутствия патологических симптомов (например, у больного с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии). В связи с этим отсутствие каких-либо изменений в органах и системах не означает, что все жалобы имеют неврогенное происхождение или пациент здоров. Вместе с тем отсутствие каких-либо находок на втором этапе диагностического поиска при вполне определенных диагностических выводах первого этапа (типичные жалобы и анамнез болезни) может свидетельствовать о доброкачественном течении заболевания или ремиссии.

После второго этапа можно сделать такие же выводы, как и после первого этапа, но их определенность будет значительно выше, так как заключение основано на информации, полученной из двух источников.