Читаем Психиатрия онлайн бесплатно

Самохвалов Виктор Павлович — заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии Крымского медицинского университета им. С.И. Георгиевского, доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии им. Е.А. Шевалева и премии АН Украины. Президент Крымской республиканской ассоциации психиатров, психотерапевтов и психологов. Научный руководитель 10 кандидатских диссертаций в области психиатрии, физиологии и генетики. Автор 120 публикаций и 7 монографий, в том числе «Эволюционная психиатрия», «Психический мир будущего», «Краткий курс психиатрии». Председатель редакционного совета Таврического журнала психиатрии.

Коробов Александр Александрович — заведующий курсом психотерапии, доктор медицинских наук, профессор, председатель секции гештальт-терапии Украинского общества психотерапевтов. Автор 70 публикаций, научный руководитель 5 кандидатских диссертаций в области психиатрии.

Мельников Владимир Алексеевич — доцент кафедры, кандидат медицинских наук, главный врач Крымской республиканской психиатрической больницы № 5.

Вербенко Николай Викторович — доцент, кандидат медицинских наук. Главный редактор Таврического журнала психиатрии.

Вербенко Виктория Анатольевна — кандидат медицинских наук, ответственный секретарь Таврического журнала психиатрии.

Ганзин Игорь Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением неврозов Крымской республиканской психиатрической больницы № 1.

Хренников Олег Владимирович — кандидат биологических наук (Германия, Бад Пирмонт).

Родригес-Ания Владимир Луисович — заведующий нейрофизиологической лабораторией Общества психиатров.

Психиатрия (греч. psyche — душа, iatreia — лечение) — наука о лечении психических расстройств. В Греции символ свободной души обозначался буквой «пси» и ассоциировался с птицей, бабочкой, а в Индии с деревом ашок. Однако сама душа связывалась также с дыханием, кровью, сердцем человека, а ее будущее, настоящее и прошлое переносилось за пределы человека, на небо, а также на людей, с которыми он связан.

Психиатрия является наиболее уникальной из всех медицинских наук и, возможно, среди всех областей знания вообще. В ней соединены данные о человеке и тех науках, которыми он занимается и которые он создал, о смысле его жизни, переживаниях любви и смерти, утратах, неистовой радости и скорбной печали. Просто невозможно назвать научного направления, которое бы не имело отношения к психиатрии. Психиатрия это особая философия существования, она имеет дело с душой, норма которой, правда, не всегда точно определена. Но, несмотря на это, она ставит перед собой задачу позитивного влияния на больную душу. Но что такое душа, эманация, которая связана с чувством (сердцем), сном и сновидениями, мыслью (мозгом), другими людьми, без которых нам на душе неспокойно, остается загадкой. Следовательно, очень многое зависит от мировоззрения психиатра. Если он человек верующий, то понимает свою задачу часто иначе, чем атеист, если он принадлежит к той же интеллектуальной и культуральной группе, что и пациент, то относится к болезни иначе, чем если бы был пришельцем из иной культуры. Для хирурга не важно, на каком языке говорит и к какому этносу принадлежит пациент с переломом бедра, для психиатра важно, у кого наблюдается невроз, что знает пациент, как он относится к болезни и каково его будущее. Фигура психиатра вырастает из образа и архетипа шамана, который присутствовал во всех без исключения культурах. Он мог контролировать, в отличие от своих пациентов, собственное психическое состояние, сопровождая их в «верхний» мир и возвращаясь в момент транса с ними на землю. В определенном смысле звучание этой профессии остается таинственным и теперь. Обращение к психиатру часто пугает, интересует и вызывает сомнение. Хотелось бы, чтобы наш учебник изменил точку зрения на психические расстройства и место психиатра в современной медицине. Этот учебник предназначен для студентов-медиков, но он может быть также полезен врачам — интернам и психиатрам.

Основными разделами психиатрии являются: общая психиатрия, психиатрия детского и подросткового возраста, геронтологическая, судебная и социальная психиатрия. В свое время из психиатрии выросли такие направления, как сексопатология, дефектология, наркология, психотерапия. Психиатрия как наука тесно связана с социальной, политической и идеологической системой общества. Это нередко приводило к использованию психиатрии в целях репрессии инакомыслящих и дискриминации лиц с условно-аномальным для данного времени и общества поведением. Общая распространенность психических расстройств достигает 20 %, это означает, что каждый 5-й человек в течение своей жизни нуждается в помощи психиатра или психотерапевта.

Условно все психические расстройства могут быть разделены по следующим принципам:

Принцип соотношения наследственных факторов и факторов среды:

а) эндогенные, то есть обусловленные преимущественно наследственными факторами. К ним, в частности, относятся некоторые формы умственной отсталости, болезнь Альцгеймера;

б) экзогенные, обусловленные преимущественно факторами среды, например, психические расстройства в результате злоупотребления психоактивными веществами, черепно-мозговых травм, эндокринных заболеваний, опухоли головного мозга и т. д.;

в) мультифакториальные — в этиологии и патогенезе которых имеет значение соотношение эндогенных и экзогенных факторов, например, шизофрения, аффективные расстройства, некоторые невротические расстройства.

Другая форма деления психических расстройств — типологическая. Она основана на разделении расстройств по степени глубины, связи со стрессом, степени вовлеченности личности и влияния психического расстройства на поведение и социальное функционирование. Выделяются:

а) пограничные расстройства, к которым относятся преимущественно неврозы и расстройства личности. Большинство из этих расстройств грубо не нарушают социальное функционирование и самосознание, связаны со стрессом, их симптомы не выражены;

б) психотические расстройства. К ним относятся три «больших» психоза — шизофрения, эпилепсия и аффективные расстройства. Эти заболевания чаще грубо влияют на функцию самосознания, существенно нарушают социальное функционирование, незначительно связаны со стрессом, их симптомы яркие и определенные;

в) деменции и состояния умственной отсталости. К ним относятся психические расстройства, характеризующиеся недоразвитием или утратой навыков социального функционирования, обучаемости. Они не связаны со стрессом, но обусловлены или грубыми повреждениями мозга или генетическими аномалиями.

В отличие от соматических и инфекционных заболеваний при психических заболеваниях часто этиология недостаточно уточнена, известны лишь отдельные звенья патогенеза, а лечение очень сильно зависит от индивидуальных и психологических особенностей личности.

До настоящего времени на протяжении нескольких столетий продолжается дискуссия о том, является ли психиатрия наукой или искусством. В пользу первой точки зрения можно привести достижения биологической терапии психических заболеваний (в частности, психофармакологии), эпидемиологии и генетики психических заболеваний, а также функциональной морфологии мозга. В пользу второй точки зрения свидетельствует значительная зависимость эффекта терапии и качества диагностики от личности врача, что особенно заметно при психотерапевтическом воздействии на пациента. Единственная общая теория, которая применима в психиатрии — эволюционная. Она объединяет данные генетики, биохимии, психоанализа и психологии, экологии и эпидемиологии, а также клинические данные. Согласно этой теории основные психические расстройства — возникшие в эволюции формы адаптации, имеющие конкретную генетическую базу, частота этих форм поддерживается селективными преимуществами лиц, которые являются носителями патологии. Основными адаптивными реакциями, которые лежат в основе психозов, являются реакция застывания-бегства, которая служит биологической базой шизофрении, пароксизмальная реакция — база эпилепсии и эмоциональные реакции, лежащие в основе биологии аффективных расстройств. Этим реакциям подвержены все люди, но порог реакций у всех различается. Большие психозы (шизофрения, эпилепсия и аффективные расстройства) в своих комбинациях создают все разнообразие психозов, так же как черты личности, связанные с ними в своих комбинациях, создают все разнообразие личностных типов.

Клиническое (феноменологическое, дискриптивное) направление психиатрии имеет свои истоки в глубокой древности. В частности, описание помешательства можно встретить в «Илиаде» и «Одиссее» Гомера, эпосах «Махабхарата», «Младшая Эдда» и «Калевала». Их можно найти также в священных текстах Библии, Корана и Талмуда. Метафизический опыт человека связан с религиозными практиками, случайным и направленным использованием психоактивных веществ, а также опытом переживания утрат, греха, боли, умирания. Он позволил почти 4000 лет назад установить границы души и тела, определить степень конечности существования и динамику душевных состояний. Теории структуры души различаются в иудаистской, буддистской, христианской, мусульманской и других религиозных традициях. Однако все они подчеркивают неотделимость психических явлений от окружающего мира, а также разделяют индивидуальный и коллективный духовный опыт.

Подробное описание психических расстройств, особенно эпилепсии и истерии, принадлежит Гиппократу (460–370 до н. э.), который придал некоторым мифологическим образам свойства, характерные для психических расстройств, — например, он описал манию, меланхолию. Им же выделено четыре основных темперамента, связанных с преобладанием одной из четырех жидкостей — крови, флегмы, черной или желтой желчи. Гиппократом показана зависимость психических расстройств от соотношения «жидкостей», в частности, меланхолию он связывал с черной желчью, он также утверждал, что истерия связана с блужданием матки. Это воззрение сохранялось вплоть до XIX века. Им описана типология эпилепсии и предложено диетическое лечение этого заболевания. Платон (427–347 до н. э.) выделял два типа безумия — одно, связанное с воздействием богов, другое — связанное с нарушением рациональной души. В платонической и неоплатонической традициях была введена классификация негативных и позитивных душ человека. Аристотель (384–322 до н. э.) описал основные эмоции, включающие страх, тревогу, и выделил понятие сверхсильной эмоции — аффекта. Гален из Пергама, живший в римский период, считал, что депрессия обусловлена избытком черной желчи. Св. Августин (354–430 н. э.) в своих посланиях из Северной Африки впервые ввел метод внутреннего психологического наблюдения переживаний (интроспекция). Описание переживания, по Св. Августину, позволяет понять его окружающим, разделить, сопереживать.

Его описания по праву можно считать первыми психологическими трактатами. Авиценна (980—1037 н. э.) в «Каноне врачебной науки» описывает две причины психических расстройств: глупость и любовь. Он также впервые описал состояние одержимости, связанное с превращением человека в животных и птиц и подражанием их поведению. А также описал особое поведение врача при беседе с психически больным пациентом.

В средневековой Европе состояния одержимости были описаны в многочисленных трактатах схоластов. Классификация расстройств носила демонологический характер в зависимости от стилистики поведения психически больного. Тем не менее период средневековья позволил подойти к классификации духовных феноменов. Парацельс (1493–1547) отрицал связь психозов с наследственностью, считая, что существует связь между минералом, звездой, болезнью и характером, он предложил лечение психических расстройств химическими препаратами. В эпоху Возрождения появились описания типологии эмоций при психических расстройствах, в частности, Леонардо да Винчи и Микеланджело принадлежат серии рисунков, иллюстрирующих изменение мимики и поведения при психических и физических страданиях. Уже Т. Bright (1551–1615) считал, что депрессия может быть вызвана психологическими факторами и страдание прямо связано с расстройством психики.

Первая классификация психических расстройств принадлежит F. Platter (1536–1614), который описал 23 психоза в 4 классах, связанных с внешними и внутренними причинами, в частности — воображением и памятью, а также сознанием. Он был первым исследователем, который отделил медицину от философии и отнес ее к естественным наукам. W. Harvey (1578–1637) считал, что психические эмоциональные расстройства связаны с работой сердца. Эта «кардиоцентрическая» теория эмоций в целом осталась центральной также для христианской теологии. P. Zacchia (1584–1659) предложил классификацию психических расстройств, включающую 3 класса, 15 видов и 14 разновидностей заболеваний, он также является основоположником судебной психиатрии. В. de Sauvages (1706–1767) все психические расстройства, всего 27 видов, описал в 3 разделах, в основу классификации им был положен симптоматический принцип, аналогичный соматической медицине.