Читаем НЕЙРОХИРУРГИЯ онлайн бесплатно

Диагностика любого заболевания, требующего компетенции нейрохирурга, основывается на клинической картине с обязательным учетом динамики процесса и возраста больного. Клиническая диагностика включает в себя установление нозологического характера патологического процесса, его локализации, фазы развития, других факторов. В решении многих диагностических задач важную роль играют вспомогательные (дополнительные) методы исследования.

К вспомогательным методам исследования относятся поясничная пункция, с помощью которой определяют показатели, касающиеся спинномозговой жидкости и проходимости ликворных путей; электроэнцефалография,электрокортикография и электросубкортикография - изучение биопотенциалов различных отделов головного мозга; эхоэнцефалография; рентгенологические исследования, в том числе с применением рентгеноконтрастных веществ; ангиография сосудов головного и спинного мозга; методы радионуклидной диагностики. Особое место занимает компьютерная томография. В настоящее время ее проводят с помощью ядерного магнитного резонанса (ЯМР), что позволяет получать изображение объекта в любой плоскости. При поражении периферических нервов операции практически не проводят без исследования электрической проводимости нервов.

На разных этапах лечения больных нейрохирургического профиля возникают различные диагностические задачи, для решения которых необходим свой комплекс вспомогательных исследований, определяемый особенностями клинической картины, возрастом больного и т д. В возрастном аспекте этот комплекс имеет ряд особенностей. Например, при врожденной или возникшей в раннем детстком возрасте гидроцефалии осуществляют просвечивание головы ребенка ярким источником света, проведение контрастных ликвородинамических проб для определения характера гидроцефалии; ребенку с родовой черепно-мозговой травмой производят субдуральную пункцию.

У больных старшего возраста даже при четко установленных нозологической форме и локализации патологического очага требуется исследование функции эндокринной системы, внутренних органов для определения показаний и противопоказаний к операции.

В комплекс обследования больного нейрохирургического профиля, помимо определения неврологического статуса, входит проведение нейроофтальмологического и отоневрологического исследований.

Ряд вспомогательных исследований осуществляется в ходе самого нейрохирургического вмешательства, например для уточнения границ расположения опухоли, эпилептогенного очага, выявления внутримозговой кисты или гематомы (эхолокация, электрокортикография, электросубтортикография).

Поясничная (люмбальная) пункция производится с целью определения состава и давления спинномозговой жидкости, проведения ликвородинамических проб. Эту манипуляцию можно производить в положении больного лежа и сидя.

При пункции в положении лежа больного укладывают на боку на жестком столе Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 1-2 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу предполагаемого прокола в количестве 5-10 мл. Иглу с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 4-7 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, ее надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение.

При пункции -в положении сидя больной сидит на высоком стуле с опущенными руками, спину следует как можно сильнее согнуть, а голову наклонить к груди. Под ноги для упора подставляют табурет.

Поясничная пункция противопоказана при объемных процессах в области задней черепной ямки (опухоли, абсцессы, гематомы, кисты), так как в результате извлечения жидкости может наступить вклинение миндалин мозжечка в большое (затылочное) отверстие и сдавление продолговатого мозга.

Во время пункции обычно производят измерение давления спинномозговой жидкости. Для этого применяют ртутные, пружинные и электрические манометры или градуированные стеклянные трубки с диаметром просвета 1,5-2 мм, соединенные под прямым углом резиновой трубкой с обычной канюлей. С помощью такой трубки давление измеряется в миллиметрах водяного столба (1 мм вод. ст. = 9,807 Па). В норме в положении лежа давление равняется 120-180 мм вод. ст. При измерении в положении сидя оно за счет гидростатического давления повышается до 200-250 мм вод. ст.

Для оценки проходимости подпаутинного пространства спинного мозга при диагностике опухолей или других заболеваний, вызывающих его компрессию, проводят ликвородинамические пробы.

Проба Квеккенштедта. После определения начального давления спинномозговой жидкости одной или обеими руками умеренно сдавливают яремные вены в течение 10 с. При этом в норме уровень жидкости к концу пробы повышается в среднем на 1/3 по сравнению с исходным. После прекращения пробы жидкость в трубке устанавливается на прежнем уровне. Подъем жидкости в манометрической трубке объясняется тем, что перекрытие кровотока в яремных венах вызывает переполнение головного мозга, в результате чего мозг быстро увеличивается в объеме и вытесняет спинномозговую жидкость в подпаутинное пространство спинного мозга, а затем в манометрическую трубку.

При патологических процессах в позвоночном канале, которые сопровождаются компрессией спинного мозга (опухоли, травмы, арахноидит, заболевания позвоночника) на уровне локализации процесса полностью перерывается подпаутинное пространство и при пробе Квеккештедта жидкость в трубке не поднимается. Этот феномен носит название блокады подпаутинного пространства. При неполном перекрытии подпаутинного пространства при пробе Квеккенштедта уровень жидкости в трубке повышается медленнее и в меньшей степени. Спад жидкости после прекращения сдавления яремных вен также происходит медленнее и нередко не достигает исходного уровня - неполная ликворная блокада. При частичной проходимости подпаутинного пространства повторные сдавления яремных вен приводят к повышению уровня жидкости в трубке, но в промежутках между сдавлениями исходный уровень не восстанавливается - клапанная блокада.

Проба Стукея также производится при поясничной пункции и как бы дополняет пробу Квеккенштедта. Она служит контролем проходимости иглы, просвет которой может прикрываться корешком конского хвоста. При ее выполнении в течение 10 с кулаком надавливают на живот в области пупка, создавая застой в системе нижней полой вены, куда оттекает кровь из грудного и псяснично-крестцового отделов спинного мозга, эпидуральных вен. Застой крови увеличивает объем спинного мозга и эпидуральной клетчатки, в результате сдавливается подпаутинное пространство и повышается давление спинномозговой жидкости. После прекращения давления на живот уровень жидкости возвращается к исходному. В норме при пробе Стукея жидкость в трубке поднимается медленнее и не так высоко, как при пробе Квеккенштедта.

Субокципитальная пункция производится значительно реже. Применяется с целью контрастного исследования цистерн головного мозга и подпаутинного пространства спинного мозга. Пункцию можно производить в положении больного сидя и лежа, не сгибая спины, но максимально наклоняя голову к груди. Прокол делают строго по средней линии в месте пересечения ее с линией, соединяющей нижние края сосцевидных отростков. После местного обезболивания иглу с мандреном вводят с некоторым уклоном вверх до тех пор, пока она не достигнет заднего края большого (затылочного) отверстия. После этого осторожно, скользя по кости вниз, обойдя нижний край отверстия, иглу медленно продвигают вперед еще на несколько миллиметров и прокалывают заднюю атлантозатылочную мембрану. При этом ощущается повышенное сопротивление, исчезающее с вхождением иглы в мозжечково-мозговую цистерну. В момент прохождения иглы через твердую мозговую оболочку, как правило, отмечается боль. При соблюдении техники выполнения субокципиталь-ная пункция является почти безопасной и несложной манипуляцией, однако при неправильном проведении ее возможно повреждение продолговатого мозга.

Пункция боковыхжелудочков - малая хирургическая операция. Обычно ее выполняют под местным обезболиванием. Производится с диагностической целью для контрастирования желудочков, выявления внутренней гидроцефалии и уровня окклюзии ликворных путей, с терапевтической целью для разгрузки желудочков от избытка жидкости (при гипертензионно-гидроцефальных кризах), длительного дренирования желудочков,реже - для введения лекарственных средств непосредственно в желудочки (при вентрикулите). Наиболее часто пунктируют передние и задние рога желудочков, редко - нижние. Пункцию передних рогов обычно производят при подозрении на опухоль, расположенную по средней линии мозга, в задних отделах полушарий большого мозга и задней черепной ямке.

Для пункции переднего рога в точке на 2 см кпереди от венечного шва и на 2-2,5 см кнаружи от сагиттального шва накладывают трепанационное отверстие, вскрывают твердую оболочку. Канюлей прокалывают мозг и продвигают ее на глубину 5-5,5 см параллельно воображаемой линии, соединяющей наружные слуховые проходы.

Пункцию заднего рога производят в точке на 3 см выше и на 3 см кнаружи от наружного затылочного выступа. Через фрезевое отверстие в черепе канюлей производят прокол в направлении верхненаружного края глазницы на стороне прокола. У взрослого канюля проникает в задний рог на глубину 6-7 см.

У детей до закрытия родничков пункцию желудочков производят в латеральном углу переднего родничка через кожу обычной хирургической иглой, направляя ее вглубь (на расстояние не более 4 см) и несколько кнаружи. При закрытом родничке пункцию бокового желудочка можно производить через разошедшийся венечный шов.

Рентгенография черепа и позвоночного столба.Обзорная рентгенография черепа (краниография) является первым этапом в общем комплексе вспомогательных исследований больных нейрохирургического профиля. С помощью краниографии обнаруживают прямые (первичные) и непрямые (вторичные) признаки ряда заболеваний.

Прямыми рентгенологическими признаками являются обызвествления в полости черепа и инородные тела. Обызвествления делят на физиологические и патологические. К физиологическим относятся обызвествления шишковидного тела, сосудистых сплетений желудочков, серпа большого мозга, намета мозжечка, диафрагмы седла, твердой оболочки. Смещение физиологических обызвествлений (шишковидного тела и сосудистых сплетений желудочков) помогает в выявлении объемных внутричерепных процессов. К патологическим относятся опухолевые и неопухолевые обызвествления. Из опухолей наиболее часто обызвествляется краниофарингиома. Неопухолевые обызвествления возникают вследствие травмы, воспалительных процессов, паразитарных заболеваний (цистицеркоза, эхинококкоза, токсоплазмоза и др.).

Непрямыми рентгенологическими признаками являются изменения, связанные с влиянием на кости черепа патологических процессов в мозге. Они бывают мест

ными и общими. Местные изменения в костях черепа возникают в результате непосредственного воздействия на них опухолей или других объемных образований. Наиболее демонстративны в этом плане изменения турецкого седла при опухолях гипофиза, краниофарингиоме, увеличение внутреннего слухового прохода, деструкция верхушки пирамиды височной кости при невриноме преддверно-улиткового нерва. При менингиоме в области ее исходного роста может иметь место гиперостоз или остеопороз.

К непрямым общим рентгенологическим признакам относятся изменения, связанные с повышением внутричерепного давления - расхождение швов черепа, углубление пальцевых вдавлений, деструкция спинки турецкого седла.

Изучение статических, функциональных и морфологических изменений на рентгенограммах позвоночного столба способствует выявлению его заболеваний, искривлений, изменений в телах и дугах позвонков, в межпозвоночных дисках (особенно дегенеративно-дистрофического характера), в межпозвоночных суставах. При опухолях спинного мозга наблюдается сужение ножек дуг, углубление задней поверхности тел позвонков, увеличение размеров межпозвоночных отверстий.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) - рентгенография черепа после искусственного введения воздуха в подпаутинное пространство, цистерны и желудочки мозга. Для проведения ПЭГ производят поясничную пункцию в положении больного сидя и после получения спинномозговой жидкости медленно вводят воздух с помощью шприца или специальных аппаратов. Количество вводимого воздуха 40-80 мл и более. Воздух как более легкое вещество в замкнутой системе, заполненной жидкостью, стремится занять верхнее положение и из терминального желудочка по подпаутинному пространству спинного мозга поднимается в полость черепа, вытесняя жидкость, заполняет желудочки, цистерны и подпаутинное пространство головного мозга.

ПЭГ с выпусканием спинномозговой жидкости лучше производить с использованием двух игл. Поясничную пункцию осуществляют между остистыми отростками LII-LIII и LIII-LIV. Через верхнюю иглу в терминальный желудочек медленно вводят воздух, а через нижнюю иглу вытекает спинномозговая жидкость. Объем воздуха обычно равен количеству выведенной жидкости. Вместо воздуха в подпаутинное пространство можно вводить кислород.