Читаем Двадцать два несчастья – 15 онлайн бесплатно

Глава 1

Изотова, поджав губы, напряженно ждала моего ответа, и вот тут внутри меня шевельнулось что-то гаденькое, липкое. Она все-таки попросила моей помощи, хотя с первой минуты работы комиссии гнула свою линию о моей некомпетентности. Все-таки попросила…

И почти сразу, не успел я даже додумать эту мысль до конца, накатил жгучий стыд, потому что за этой дверью на столе сейчас мучительно умирал человек, а я, теряя время, успел подумать о том, кто здесь оказался прав. Стыд был заслуженный, так что я его проглотил.

— Ничего не резать, Елизавета Петровна, — велел я, моментально переходя в рабочий режим. — Теплый физраствор на кишку, укройте и ждите. Сосудистые зажимы, атравматические, шов шесть ноль, гепарин на промывание. Катетеры Фогарти третий и четвертый номер. Иду.

— Сергей Николаевич, постойте, — сказал у меня за спиной Иванов. — Я обязан напомнить. Вы не состоите в штате этой больницы. В дежурную бригаду не включены. Если вы сейчас войдете в операционную, то это будет…

— Федор Ильич, — сказала Изотова, глядя на него поверх маски. — Епиходов приглашен мной как экстренный консультант на сосудистый этап. Решение о его привлечении принимаю я. Нетранспортабельность и отсутствие сосудистого хирурга внесете в протокол. Остальное разберем после операции. Сергей Николаевич, быстро мойте руки.

Иванов открыл рот и закрыл его, словно выброшенная на берег рыба. Изотова скрылась за дверью, и я услышал, как она требует у санитарки для меня чистый халат и перчатки.

Сам пошел мыть руки. Долго втирал в кисти и предплечья антисептик, выдерживал положенные минуты и прикидывал, что сейчас буду делать.

У Лапина тромб закупорил верхнюю брыжеечную артерию — сосуд, который кормит почти всю тонкую кишку. Сидит он там несколько часов, и все это время кишка задыхается. Изотова вскрыла живот, увидела темные петли и остановилась. Правильно: вырезать сейчас все, что выглядит мертвым, — значит, оставить человека без тонкой кишки, а часть этих петель еще можно вернуть, если пустить в них кровь, которая не идет из-за закупорки.

Значит, кровь. Найти ствол артерии у корня брыжейки, пережать выше и ниже, вскрыть стенку поперек. Потом использую Фогарти — это тонкий катетер с баллончиком на конце. Со спущенным баллоном нужно будет провести его сквозь пробку и ниже, там баллон раздуть и потянуть на себя, чтобы он выгреб тромб через разрез. Тройку и четверку я просил потому, что ствол толстый, а ветви тонкие, и где именно сел тромб, на ощупь сразу и не скажешь: четверка в узкую ветвь не пройдет, а тройка в стволе проскочит мимо. Промыть, зашить, снять зажимы. И только когда кишка получит кровь, смотреть, что порозовело, а что осталось мертвым. Мертвое убрать. Ничего сложного. Справлюсь. Обязан справиться.

Когда я домыл руки, санитарка завязала на мне халат, и, натянув перчатки, я вошел.

Операционная в Морках была та же самая, где я уже работал: два окна под потолком, закрашенные белым, и старая лампа. Только на столе теперь лежал человек, которого я часа два назад у крыльца принял за спящего, а над его открытым животом стояла Изотова. Если не ошибаюсь, в прошлый раз мне ассистировала Сашуля… Да уж, злая ирония судьбы.

Я подошел к столу и оценил фронт работ: тонкая кишка занимала почти все поле. Вся она была багровой, местами аж синюшной, отечной, и ни одна из петель не двигалась. Между ними стояла мутная жидкость.

Брыжейка отекла и лежала толстыми складками, а той живой, едва заметной пульсации, которая есть у любого нормального живота, если приглядеться, не было и в помине. Первые петли тонкой кишки у самого корня были розовые, и сама толстая кишка тоже. Все остальное умирало.

Изотова стояла напротив и держалась прямо. На виске у нее из-под шапочки обильно проступила полоска пота.

Немолодая операционная сестра, которую я видел впервые, уже разложила на отдельном столике сосудистый набор: тонкие изогнутые зажимы с мягкими браншами, сосудистые ножницы и иглодержатели, две упаковки шовного материала шесть ноль и лоток с раствором. Отдельно лежали два катетера в упаковках, оба четвертого номера. У стены, в операционном костюме и шапочке, стояла Полина Фролова, санитарка, и она встретилась со мной глазами.

— Тройки нет? — спросил я, качнув головой на катетеры.

— В наборе только четверки, — сказала Изотова.

— Есть тройка, — сказала Полина. — В шкафу, отдельно, синяя упаковка, я на прошлой неделе перебирала.

И пошла к шкафу, пока Изотова еще открывала рот. Сестра приняла у нее упаковку, вскрыла над лотком и проверила баллон. Изотова посмотрела на Полину.

Самарцев сидел у изголовья, глядя на монитор, и пальцами одной руки регулировал что-то на капельнице, а другой держал шприц. Рядом с ним стояла анестезистка в маске и очках, которую я тоже не знал. Она набирала в шприцы то, что сказал Самарцев.

— Лапин Илья Степанович, семьдесят один год, — сказала Изотова. — Мерцательная аритмия, антикоагулянт отменен неделю назад, гепарин пять тысяч в приемном. Спаек нет. Ствол я нашла, вот здесь. — Она показала кончиком зажима, не касаясь тканей. — Дальше не пошла.

— Правильно, что не пошли, — сказал я и запустил диагностику.

Диагностика завершена.

Объект: Лапин Илья Степанович, 71 год.

Основные показатели: температура 35,6 °C, ЧСС 124, АД 88/52, ИВЛ 16 в минуту.

Обнаружены аномалии:

— Острая эмболическая окклюзия верхней брыжеечной артерии: ствол ниже устья средней ободочной артерии; крупная дистальная подвздошная ветвь.

— Критическая ишемия тонкой кишки на протяжении.

— Необратимый некроз: ограниченный участок дистального отдела подвздошной кишки.

— Метаболический ацидоз, декомпенсация.

— Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.

Динамика (сравнение с первой диагностикой в приемном, интервал 1 час 10 минут):

— АД: 108/70 → 88/52 на вазопрессорной поддержке.

— Ишемия тонкой кишки: ранняя стадия → критическая.

Прогноз: без восстановления кровотока летальный исход в течение 37 минут.

Тридцать семь минут, понятно. Отсчет пошел.

Главное, я знал теперь то, чего не знал никто в этой комнате: эмбол, в данном случае тромб, не один.

Один в стволе, второй отдельно, ниже, в ветви к подвздошной кишке, и, если достать первый и успокоиться, тот кусок подвздошной, который она кормит, так и останется без крови.

— Пока ничего не удаляем, — сказал я. — Сначала вернем кровь. Потом посмотрим, что действительно умерло. Резать будем только то, что после этого не оживет.

Изотова коротко кивнула.

— Что мне делать? — спросила она.

— Вы знаете, что уже делали и где искали, — сказал я. — Показывайте доступ. Поперечную кверху, тонкую вправо, мне нужен корень.

Изотова уверенно отвела поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой вверх, к печени. Сестра подала ей влажные салфетки, и темные петли тонкой кишки Изотова уложила направо, под руку ассистенту, которого не было, и потому придерживала их сама предплечьем. Корень брыжейки открылся: плотный отечный тяж, идущий от позвоночника вниз и вперед. Она натянула его пальцами, и я положил на него ладонь.

Ствол верхней брыжеечной артерии я нашел ниже нижнего края поджелудочной, слева от вены. Все как в учебнике. Под пальцами он был плотный и неподвижный. Выше, у самого края железы, что-то слабо толкалось. Ниже ничего.

— Здесь, — сказал я. — Держите так.

Брюшину над артерией я рассек ножницами, тупо раздвинул жировую клетчатку, и сосуд открылся: серовато-белая трубка толщиной с карандаш, без единого движения в стенке. Две мелкие ветки я отвел на тонких держалках, которые сестра подала прежде, чем я о них попросил. Сам ствол обошел диссектором и тоже взял на держалку, выше и ниже.

— Николай Борисович, гепарин, — сказал я. — Сколько и когда?

Самарцев поднял ампулу к свету, проверяя надпись, и я тоже посмотрел на нее. «Природа веществ» развернула расчет для Лапина.

«Гепарин»

Действующее вещество: гепарин натрия.

Класс: антикоагулянт прямого действия.

Взаимодействие с организмом: подавление дальнейшего тромбообразования.

Введено ранее: 5000 МЕ внутривенно, 65 минут назад.

Индивидуальная дополнительная доза: 1000 МЕ внутривенно.

— Пять тысяч в приемном, час назад, — торопливо отчитался Самарцев. — Добавляю тысячу сейчас, чтобы под зажимами ничего не встало. Сергей Николаевич, я вас должен предупредить. Давление держится на норадреналине и на инфузии, норадреналин у меня уже такой, что я боюсь за ту самую кишку, которую вы собрались спасать. Ацидоз растет, температура тридцать пять и шесть. Экстрасистолы пошли, пока одиночные. Сколько он так протянет, я вам не скажу, никто не скажет. Мое чутье говорит: минут пятнадцать, а потом либо сердце, либо почки. Возможно, и то и другое.

— Дайте двадцать, — сказал я.

— Дам, сколько получится, — ответил Самарцев.

Маленькие зажимы я наложил выше и ниже намеченного места так, чтобы они почти не сдавливали стенку. Сестра подала одиннадцатый скальпель, и я аккуратно сделал поперечный разрез на треть окружности. Крови не было, потому что стояли зажимы, а в самом просвете, чуть ниже разреза, виднелось что-то темное и плотное. Это был он.

— Четвертый Фогарти, — сказал я.

Сестра уже держала катетер наготове, со спущенным баллоном, а проверить его она успела заранее. Приоткрыв верхний зажим, чтобы понять, есть ли ток сверху, я получил тугую струю, которую сестра сразу прикрыла салфеткой. Хорошо. Сверху кровь была. Верхний зажим вернулся на место, нижний я снял и повел катетер вниз, в темный просвет.

Первое проведение пошло легко. Я протолкнул катетер сантиметров на восемь, чтобы кончик наверняка прошел за пробку, и сестра по моему кивку дала в баллон стерильного раствора, совсем немного, ровно столько, чтобы он коснулся стенок. Я медленно потянул. На середине пути почувствовалось мягкое, живое сопротивление, катетер тянул за собой что-то тяжелое, и из разреза вышел темно-красный сгусток длиной с фалангу пальца.

Следом из разреза в артерии пошла темная кровь. Шла она обратным током снизу, от кишки.

— Пошла, — сказала Изотова с таким облегчением, что я услышал его даже через маску.

Глядя на струю, я нахмурился. Обратный ток был, но не такой, как полагалось. Он не бил, а сочился вяло и с перебоями. Так случается, когда ниже стоит еще одна пробка. Судить о кишке по цвету было пока нельзя, верхний зажим стоял на месте и кровь туда не пускал, но и этого сочащегося ручейка мне хватало.

Я повторил диагностику, проверяя оставшуюся закупорку. В заключении оставалась строка:

Сохраняется эмболическая окклюзия крупной дистальной подвздошной ветви.

— Это не все, — сказал я. — Ниже сидит второй. Держите так.

Второе проведение уперлось. Катетер со спущенным баллоном прошел на ту же глубину и остановился, и когда я чуть добавил усилия, он не двинулся, а стал изгибаться в моих пальцах. Давить дальше было нельзя. Артерия в этом месте делится, четверка упирается в развилку, и, если прожимать ее силой, стенка расслоится или порвется, а вместо одной закупорки мы получим кровотечение, которое здесь, в Морках, некому и нечем будет остановить.

Я вытащил катетер и запросил другой:

— Третий.

Сестра подала тройку, и я мысленно поблагодарил Полину за синюю упаковку.

Теперь я включил топографическую визуализацию Системы.

Топографическая визуализация активирована.

Верхняя брыжеечная артерия: визуализация ствола и дистальной подвздошной ветви.

Зона окклюзии: за изгибом ветви.

— Угол надо поменять, — сказал я Изотовой. — Иначе она тоже упрется. Возьмите корень и приподнимите на себя, вот так, чтобы ветвь выпрямилась. И не двигайте руку, что бы ни происходило у изголовья.

— Поняла, — ответила она и взялась.

Тройка пошла намного легче. Я почувствовал, как она со спущенным баллоном легко и без сопротивления проскочила развилку, после чего ушла в ветвь — дальше, чем было нужно. Я отключил визуализацию Системы, чтобы поберечь силы: перед глазами уже начинало плыть, а ноги становиться ватными. Нельзя продолжать, рука должна быть твердой.

Сестра дала в баллон долю миллилитра. Я потянул и почувствовал сопротивление — катетер тащил за собой что-то большое и не хотел идти. Вот на этом такие операции и ломаются: раздуть баллон сильнее, и он повредит сосуд изнутри, ослабить, и он проскочит мимо эмбола, а тот оторвется и уйдет еще дальше, туда, где его уже никаким катетером не достать.

— Чуток спустите, — сказал я сестре. — Совсем чуть.

Она едва заметно отвела поршень. Сопротивление стало мягче, но осталось, и я принялся тянуть, без рывка, по миллиметру, чувствуя, как эмбол идет за баллоном и упирается в каждое сужение. У самого разреза он застрял, но я подтолкнул его пальцем снизу, через стенку, и он вышел.

Сестра подставила лоток. Длинный и темный кровяной сгусток лег в него. Он был с двумя отростками, повторявшими форму той развилки, из которой я его вытащил. Слепок артерии, только из свернувшейся крови.

Следом из артериотомии ударил обратный ток. И на этот раз он не слабо сочился, а бил пульсирующей струей, так что Изотова отшатнулась.

— Вот теперь пошла, — аж выдохнул я.

Потом промыл просвет гепаринизированным раствором, который не даст крови свернуться, вверх и вниз, вернул нижний зажим и коротко проверил приток сверху. Сестра подала иглодержатель с шестью нулями, и я зашил разрез непрерывным швом. Стежки ложились сами. Я завязал последний узел. Оба зажима пока оставались на месте.

— Сергей Николаевич, — сказал Самарцев.

Я поднял голову.

— Кровоток пока не пускайте, — сказал он. — Дайте мне тридцать секунд.

Я помнил про тридцать семь минут, и оставалось их не так много, чтобы раздавать по тридцать секунд. И все-таки понимал, о чем он, еще бы не понимать. Внизу, в этих багровых петлях, за несколько часов скопилось все, что откладывается в тканях без кислорода, и прежде всего калий. Как только я сниму зажим, все это одной волной хлынет в общий кровоток и ударит по сердцу: если Самарцев не встретит эту атаку подготовленным, пациент умрет через минуту после безупречно выполненной эмболэктомии.

— Даю, — глухо сказал я и снял руки с поля.

Самарцев работал быстро и молча. Анестезистка подала ему один шприц, потом второй, он подсоединил их к системе, что-то переключил на аппарате, и грудная клетка у пациента заходила чаще: он заранее поднимал вентиляцию, уменьшение количества углекислоты в крови позволит скомпенсировать часть ацидоза. Потом он посмотрел на монитор и на меня.

— Полина, засеки время, — сказал он. — Теперь пускайте.

Я снял нижний зажим, потом верхний, и кровь пошла в брыжейку.

Первым, что я увидел, было движение в брыжейке. По аркадам, там, где под моим пальцем было тихо, прошел толчок, потом еще один, и в брыжейке появилась пульсация. Потом начала меняться кишка. Не вся и не сразу, но тем не менее. На одной из багровых петель у корня проступило светлое, розоватое пятно размером с монету, потом рядом еще одно, и они начали расползаться. Дальше, к середине, цвет пошел длинной волной вдоль петли, сначала от темно-фиолетового к багровому, потом от багрового к красному. На поверхности появился блеск. Одна петля вздрогнула и медленно сократилась.