Читаем Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей онлайн бесплатно

В XXI веке медицина сталкивается с новыми проблемами и вызовами, наиболее опасные из которых связаны с болезнями сердца, сосудов и их осложнениями. По мнению экспертов ВОЗ, в ближайшие десятилетия сосудистые заболевания сердца и мозга останутся основными причинами смерти, оставив далеко позади причины, обусловленные онкологией, травмами, отравлениями и инфекционными заболеваниями. Есть все основания полагать, что такие тяжелые осложнения, как инсульт и инфаркт миокарда, в ближайшем будущем создадут главное препятствие для дальнейшего увеличения продолжительности жизни человека. Болезни сердца и сосудов будут чаще обнаруживаться у молодых людей.

Очевидно, что вместе с увеличением средней продолжительности жизни патология системы кровообращения будет еще более значимой проблемой для людей пожилого возраста. Есть все основания полагать, что эти негативные тенденции будут сохраняться в ближайшем будущем, несмотря на разработку и внедрение в практику новейших методов диагностики и лечения. Уже сегодня очевидно, что возрастающие затраты на создание и испытание новых лекарств и диагностических приборов не приносят сопоставимых результатов: заболеваемость не уменьшается, абсолютное число пострадавших от инсульта и инфаркта увеличивается.

Общих причин, поддерживающих сердечно-сосудистую заболеваемость, множество – изменение образа жизни, питания, загрязнение окружающей среды, возрастающий уровень урбанизации, «старение» популяции, поломка наследственной программы, курение и алкоголизация, прогрессирующий рост системных обменных нарушений в разных возрастных группах населения. Но значительная доля ответственности за нерешенные проблемы лежит на медицине с ее нереализованным профилактическим потенциалом, ограниченной доступностью квалифицированной медицинской помощи, недостаточной просветительной работой.

Складывается парадоксальная ситуация: при наличии бесспорного прогресса в изучении патогенеза наиболее опасных болезней, с внедрением в клиническую практику новейших методов диагностики и лечения – не удается построить эффективную систему предупреждения заболеваний, занимающих первое место среди причин смерти. Отчасти, это связано со слабостью медицинской теории, которая пока не может ответить на некоторые важные вопросы, касающиеся закономерностей течения заболеваний системы кровообращения.

Таких вопросов множество, но вот главный из них:

Почему при чрезвычайно высокой распространенности в популяции атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний системы кровообращения, лишь незначительная часть больных (около 1 %) получает такие тяжелые осложнения, как инсульт или инфаркт миокарда?

Вероятно, у некоторых пациентов болезнь приобретает особые, опасные черты, которые касаются не столько морфологических и биохимических изменений органов и тканей, сколько изменения характера течения патологического процесса. Сегодня целый ряд подобных проблем ожидает своего решения. Одна из них связана с изучением процесса (момента) перехода болезни в стадию обострения. Причины и условия изменения характера болезни, механизмы компенсации и декомпенсации, закономерности нарушения равновесия болезни и относительного здоровья – эти и многие другие аспекты проблемы в настоящее время изучены недостаточно.

Традиционные представления о прогрессировании патологического процесса в виде последовательно нарастающих биохимических и структурных нарушений (болезненный континуум) не могут удовлетворить современным требованиям медицинской теории и практики. Переход болезни в состояние обострения с неизбежным повышением вероятности серьезных осложнений, составляет важнейший предмет заинтересованности самой интегративной из медицинских наук – превентивной кардионеврологии, поскольку именно эта категория больных является «поставщиком» инсультов и инфарктов.

На сегодняшний день совершенно ясно одно:

Катастрофическое течение болезни является результатом изменения динамических свойств биологической системы в условиях существования и развития патологических процессов.

Это результат изменения внутренних свойств болезни, а не воздействия мифических «внешних факторов». Ключ к пониманию проблемы лежит в области биодинамики, в изучении не только структуры и морфологии, но движения в рамках функциональных систем. Поведение таких систем подчиняется определенным закономерностям, которые проявляются в рамках самоорганизации сложных неравновесных структур.

Первые убедительные представления о функционировании подобных систем сформировались в ученом сообществе только к концу XX века. Новая область междисциплинарных исследований, которую теперь принято называть нелинейной наукой, сформировалась на базовых положениях термодинамики, теории катастроф, теории динамического хаоса и новых философских течений. В основание нелинейной науки и возникшей из нее синергетики легли работы великих ученых XX века. Математиков: А. Пуанкаре, А. Андронова, А. Колмогорова, С. Курдюмова; физиков: С. Капицы, И. Пригожина; философов, психологов, социологов и биологов. В настоящее время синергетикой называют науку о самоорганизации открытых нелинейных колебательных систем.

Организм человека и есть сложная открытая неравновесная нелинейная система. В условиях патологии ее поведение характеризуется потерей равновесия и появлением новых (эмерджентных) свойств. С этих позиций сосудистые события отражают переход нелинейной системы в состояние обострения – динамический режим, существующий и развивающийся по своим законам, отличным от законов, по которым живет структура, существующая в состоянии равновесия. Наблюдение острых состояний в кардионеврологии выявляет множество признаков, которые позволяют применить общие закономерности перехода нелинейных систем в режим обострения к сосудистым заболеваниям сердца и мозга.

Патофизиология гемодинамических кризов представляет особый интерес для исследователей и практических врачей, поскольку криз – это обратимое состояние дестабилизации системы кровообращения, непосредственно предшествующее сосудистой катастрофе. Анализ гемодинамических параметров в развитии патологического процесса, в некоторых случаях, содержит важную информацию о поведении системы и вероятном пути развития болезни.

Примечательно, что нелинейная биофизика не является экзотическим поворотом в традиционных представлениях врачей о болезни. Еще в 1987 г. опубликовано первое руководство по биофизике А. Б. Рубина, в котором получили обобщение фундаментальные представления о биодинамике применительно к медицинской теории. К сожалению, между базовыми знаниями физики, которыми вооружены врачи, и теорией нелинейных систем лежит слишком глубокая пропасть. Одна из задач, которую поставили перед собой авторы, – сократить эту дистанцию, приблизить фундаментальную теорию к практическим медицинским задачам. Это одна из причин, которая заставила авторов отказаться от соблазна привлечь к созданию книги физиков и математиков. Мы с благодарностью опирались на их труды, но врачам нужен взгляд на проблему изнутри, из клинической практики. Авторы осознанно сузили диапазон биофизических аспектов в поведении патологических процессов до наиболее острой точки – перехода болезни в режим обострения. Поскольку в клинической практике существует хорошо знакомое, характеризующее внезапную перемену в течении болезни, понятие криз, авторы решили определить эту область термином клиническая кризология.

Клиническая кризология – это область медицинской теории и практики, которая изучает закономерности перехода болезни в стадию обострения.

С естественнонаучной точки зрения, клиническая кризология является практическим приложением синергетики и теории катастроф к актуальным проблемам кардионеврологии.

Очевидно, что научно-практическое направление, изучающее динамические свойства патологических процессов и заболеваний, должно иметь свои инструменты исследования. В руках медицинских специалистов уже сегодня есть функциональные методы диагностики, позволяющие наблюдать и регистрировать движение в биологических средах. Результаты этих исследований нашли широкое применение в клинической практике. Необходимо лишь адаптировать их к основным понятиям биофизики, найти общий язык, объединяющий физические и клинические понятия. Для этого необходим сдвиг мышления врача от простых зависимостей материалистического детерминизма к многовариантным решениям нелинейных отношений сложных динамических структур.

Не исключено, что биодинамика и синергетика откроют новые перспективы в превентивной кардионеврологии, которые будут основаны на изучении объективных процессов, отражающих характер течения болезни.

Поиск динамических предикторов сосудистых событий является важнейшей задачей клинической кризологии. Динамический ситуационный анализ неизбежно улучшит достоверность индивидуального прогноза для пациентов, страдающих заболеваниями системы кровообращения. Не исключено, что новые представления о гемодинамике в условиях нормы и патологии помогут более эффективно применять лекарственные средства, создадут основу для развития принципиально новых методов лечения.

В XX веке, для большинства стран мира, ведущей причиной ограничения продолжительности жизни стали хронические неинфекционные заболевания, на долю которых приходится от 80 до 90 % всех случаев смерти¹. В нашей стране вклад заболеваний в общую смертность распределяется следующим образом: болезни сердечно-сосудистой системы (56 %), внешние причины – преимущественно травмы и отравления (17 %), злокачественные новообразования (14 %)^1,2. Принципиальная новизна ситуации заключается в том, что соотношения основных причин смерти радикально изменились за короткий по историческим меркам период времени – 50 лет. Решительная победа над опасными инфекционными заболеваниями, безусловно, является одним из самых значимых достижений цивилизации в XX веке. Увеличение продолжительности жизни, урбанизация способа существования современного человека, изменение характера питания, загрязнение воды и атмосферы – эти и многие другие факторы привели к глубоким изменениям в состоянии здоровья популяции. Сегодня болезни системы кровообращения занимают ведущие позиции по распространенности, заболеваемости, обращаемости за медицинской помощью, смертности, затратам на профилактику и лечение. Перемены в структуре заболеваемости настолько быстротечны и демонстративны, что позволяют говорить о глобальном сердечно-сосудистом кризисе, который развивается, несмотря на внедрение в клиническую практику новейших методов диагностики и лечения.

Заболевания сердца и сосудов представляют обширную и разнообразную группу страданий, в которую входят: активный ревматизм с поражением сердца, хронические ревматические заболевания сердца, гипертоническая болезнь, дистрофии миокарда, пороки органов кровообращения, болезни артерий и вен. Однако болезни, ассоциированные с атеросклерозом сосудов сердца и мозга и связанные с ними тяжелые осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть), в настоящее время определяют клиническую значимость проблемы. Статистический анализ, основанный на таком убедительном в своей достоверности показателе как смертность, демонстрирует результаты, которые нельзя считать удовлетворительными для современного уровня теоретической и практической медицины, увеличивается не только абсолютное число умерших и пострадавших от болезней сердца и сосудов, но и заболеваемость. Хотя тенденции к увеличению распространенности заболеваний сердца и сосудов характерны для большинства стран современного мира, в России они более заметны^1,2,3. В сравнении с другими странами, находящимися примерно в таких же климатических и экономических условиях, общая смертность в РФ значительно превышает уровни, характерные для стран Европы. Среди всех умерших почти 30 % приходится на трудоспособный возраст (более 560 тыс. человек в год), из них около 80 % составляют мужчины. Поскольку смертность в основном определяется заболеваниями сердца и сосудов, можно уверенно утверждать, что именно с этой патологией связана низкая продолжительность жизни жителей страны. Если в Швеции и Японии средняя продолжительность жизни уверенно превышает 80 лет, то в России этот показатель едва достигает 64, а для мужчин – 60 лет. При относительно низкой продолжительности жизни средний житель страны быстро стареет (в 2011 году он достиг возраста 38,9 лет). Согласно международным критериям население страны считается старым, если доля людей в возрасте 65 лет и более в популяции превышает 7 %. В настоящее время почти каждый восьмой россиянин, т. е. 12,9 % жителей страны, находится в возрасте старше 65 лет. Каждый пятый житель России (30,7 млн человек на 1 января 2010 г. по официальным данным Росстата) – в пенсионном возрасте. Подобные демографические сдвиги означают, что уже сегодня риску сердечно-сосудистых заболеваний подвержен уже не тонкий слой стареющих пенсионеров, а обыкновенный среднестатистический гражданин РФ.