Читаем Как избежать врачебных ошибок онлайн бесплатно

Почему мы предлагаем читателю эту книгу? Сейчас, когда так не хватает современной медицинской литературы, зачем было переводить и издавать именно ее? Постараемся объяснить.

Врачебные ошибки — неотъемлемая сторона деятельности врача, причем большинство ошибок совершается не по незнанию, а по неумению применить знания, т. е. по недомыслию. Книга учит бороться с этими ошибками, а если они все-таки произошли, признавать их и, по-возможности, исправлять, — она помогает врачу думать. Четкость мысли, которая требуется от врача, совсем не противоречит интуиции и творческому отношению к работе. Автор подверг анализу и, насколько это возможно, рационализировал интуитивный процесс принятия врачебных решений. Строгая логика суждений в сочетании с творчеством и есть то главное, чему учит эта книга.

Автор предлагает множество практических приемов для каждого этапа лечебно-диагностического процесса. Эти Приемы стимулируют самостоятельный поиск решения проблем, помогают врачу не упустить из виду важное и не «зацикливаться» на несущественном.

Все мы очень любим «правила», хотя многие из них появились, когда эффективных способов помочь больному почти не было. Иные из наших правил имеют характер чуть ли не заповедей. К сожалению, заповедь «не навреди» иногда оборачивается бездействием и нежеланием идти на разумный риск, «надо лечить не болезнь, а больного» — диагностическими ошибками и неоказанием специфических видов помощи. Медицинская наука, постоянно развиваясь, всегда обгоняет устоявшиеся стереотипы поведения врача. Схемы и правила, изложенные в настоящем руководстве, тоже, наверное, со временем устареют, но сейчас они в большой мере выражают суть современной медицины.

Помимо схем и практических приемов в книге есть сведения из области эпидемиологии и теории принятия решений. Такого рода информацию читатель найдет в главах о том, как правильно назначать и интерпретировать диагностические тесты, как относиться к результатам клинических испытаний, как подходить к оценке риска болезни, как выбрать наилучший из доступных лечебных методов. Читатель поймет, почему нужно учитывать априорную вероятность болезни перед назначением того или иного диагностического теста, узнает, как подходить к оценке множественных факторов риска и многое другое.

В той части, которая посвящена отношениям между врачом и больным, да и не только в ней, автор напоминает нам много «вечных истин», которые все мы, врачи, вроде бы знаем, но иногда забываем. Речь идет о принципах, на которых строятся эти отношения — на уважении, понимании, поддержке и сочувствии. При этом автор далек от поучающих благоглупостей типа «больной всегда прав»: он особо выделяет категории «трудных» больных и показывает, как с ними взаимодействовать.

Неожиданной может показаться степень ответственности, которую американские врачи возлагают на самого больного. Мы часто забываем, что лечим взрослых свободных людей со сложившимися взглядами и системой ценностей, которым и принадлежит право выбора.

Узнает читатель и о некоторых особенностях американской медицинской системы, которые чрезвычайно усложняют работу врача. Поначалу может удивить роль, которую играет страх перед судебным преследованием в практической деятельности американского врача. История болезни пишется для прокурора — учат наших студентов. В российских условиях (наверное, к счастью) этот прокурор обычно так и остается фигурой речи. Большинству же американских врачей в течение жизни не раз приходится держать ответ в суде, из-за чего суммы страховых взносов на случай возбуждения против них судебного иска достигают гигантских цифр.

Есть в книге разделы, посвященные экономическим основам современного здравоохранения. Эти разделы могут неприятно удивить жесткостью подхода, ориентацией на максимальную эффективность, но они позволяют увидеть некоторые особенности страховой медицины, к которой многие в нашей стране стремятся, не имея о ней ясного представления. Мы снабдили русское издание книги комментариями и примерами, разъясняющими некоторые специфические понятия привычные для западных врачей, но пока мало употребимые в нашей стране.

Автор многократно возвращает читателя к мысли о том, что полностью уберечься от врачебных ошибок нельзя, но можно свести к минимуму их количество и облегчить последствия. Мы никогда не достигнем совершенства, но всегда должны к нему стремиться. Поэтому на вопрос, кому нужна эта книга, можно с уверенностью ответить: всем практикующим врачам и, конечно, студентам-медикам всем, кто с неизбежностью совершает или будет совершать врачебные ошибки.

М. А. Осинов

«Учишься, когда не просто совершаешь действия, но думаешь о том, что делаешь» Gale, Masden[1], 1983.

Процесс принятия врачебных решений может кому-то показаться несложным. Все, что должны делать врачи, — это правильно собирать факты, назначать подходящие анализы, точно ставить диагноз, выбирать лучший способ лечения и следить за его ходом. Если бы все это было просто, врачей скоро заменили бы компьютеры и роботы. Однако каждый практикующий врач знает, что на самом деле речь идет об отнюдь не тривиальной ситуации.

Как увидит читатель, несмотря на все старания врачей, многое в лечении больных еще делается неверно. Большинство врачей, больных и даже юристов согласны с тем, что никто не застрахован от врачебных ошибок. Но признавать собственные ошибки непросто, вероятно, из опасения, что все нежелательные результаты лечения объяснят врачебными ошибками, а ошибки — халатностью. Стремясь облегчить процесс принятия решений и сделать его

последствия менее болезненными, мы предлагаем читателю алгоритмы, которые помогут анализировать причины нежелательных результатов и делать выводы, позволяющие количество таких результатов свести к минимуму.

В этой книге мы называем все неудачи нежелательными результатами. Затем мы делим их на плохие исходы и врачебные ошибки. К первым относятся те, что неизбежны при нынешнем уровне медицинских знаний вне зависимости от наших действий; вторых можно было бы избежать, действуя иначе. За плохой исход врач не несет ответственности, а за ошибки он отвечать должен, поскольку их можно было бы избежать.

Мы различаем два основных типа ошибок, встречающихся в медицинской практике: ошибки по неведению и ложные умозаключения. Первые означают, что врач не владел информацией, необходимой для правильной диагностики и лечения. Такие ошибки могут быть обусловлены трудностями, связанными с достижением врачом высокого профессионального уровня, сохранением этого уровня и осознанием границ своей компетентности. Хотя студентов-медиков больше всего пугает обилие медицинской информации, на самом деле главный источник врачебных ошибок не в недостатке знаний, а в неправильном их применении. Ошибки, обусловленные ложными умозаключениями, распространены гораздо шире, чем ошибки по неведению, и именно на них сделан в книге основной акцент.

Главная цель книги — предложить схему анализа ложных умозаключений и помочь отличать их от ошибок по неведению и от плохих исходов. Мы проследим за ходом врачебной мысли в процессе диагностики, при выборе метода лечения и по ходу лечения, отдельно обсудим деонтологические ошибки. Выяснив возможные причины врачебных ошибок, мы сформулируем рекомендации, которые помогут этих ошибок избежать.

Книга начинается с разбора ложных умозаключений при диагностике, которую мы разделяем на следующие этапы: оценка симптомов, постановка предварительного диагноза, дифференциальная диагностика, постановка клинического диагноза и анализ причинно-следственных отношений. Рассмотрение этих этапов сопровождается описанием нескольких эвристических правил и практических приемов, на этих правилах основанных.

Затем мы переходим в ошибкам, сопровождающим следующие основные этапы лечения: определение прогноза при естественном течении болезни и влияния на него различных методов лечения, оценка риска побочных эффектов, определение тактики лечения, проведение лечебных мероприятий и анализ результатов лечения.

Ознакомившись с основными этапами диагностики и лечения и исследовав возможные ошибки, мы переходим к проблеме отношений между больным и врачом и рассматриваем следующие предпосылки достижения между ними доверия: взаимодействие в ходе лечения, откровенность по поводу возникших сомнений, умение сказать правду. И снова мы постараемся понять, к чему нужно стремиться и что может помешать успеху.

В последней главе представлена схема поэтапной классификации нежелательных результатов, а в самом конце книги мы остановимся на том, как относиться к собственным ошибкам, а именно, на важности признания и отдельных ошибок, и своей небезупречности в целом.

Сэр Уильям Ослер писал: «Цель медицинского образования — дать человеку направление, указать путь и снабдить картой, весьма неполной с точки зрения затеваемого путешествия»[2]. С годами на эту карту наносятся новые города и все больше дорог, ведущих зачастую в никуда. Цель нашей книги — помочь проложить верный маршрут среди тупиковых магистралей и, если возможно, вдали от них.

В конечном итоге ошибок избежать нельзя, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия. Нужно учиться на ошибках и критически относится ко всей своей деятельности. Только осознав собственное несовершенство, удастся овладеть искусством принятия врачебных решений.

Р. Ригелман

На протяжении более чем десяти лет, потребовавшихся на написание этой книги, множество людей стимулировали мою мысль, вносили важные критические замечания и поддерживали во мне желание завершить начатое. Я хотел бы особо поблагодарить нескольких людей, сыгравших главную роль в этом долгом процессе.

Неоценимую помощь оказал мне С. Povar с его глубокими замечаниями и готовностью читать и перечитывать мной написанное. Вдумчивые предложения Т.Moero помогли мне принять ключевые решения по поводу того, как построить изложение. А. Elstein, ознакомившись с рукописью на ранних стадиях ее написания, дал принципиально важные рекомендации. J. Glover просмотрела главы, касающиеся принятия врачебных решений, и значительно повлияла на весь подход к излагаемому материалу. J. BlaH разрешил мне включить в книгу ряд своих педагогических идей. Рецензии Е. Bargnlann и S. Schroth помогли мне убедиться в верности моего подхода к принятию врачебных решений.

Поддержка моей жены Линды не только сопровождала меня в лучшие и худшие периоды работы — ее мысли открывали мне новые пути, когда я заходил в тупик. Множество друзей и родственников тоже прочли первые варианты рукописи и сделали важные замечания.

Реакция на мои планы студентов второго-четвертого курсов, а также начинающих врачей Медицинского Университета Джорджа Вашингтона постоянно стимулировала мою работу. S. Santen мне очень помогла, читая и перечитывая варианты книги.

Я хотел бы также поблагодарить А. Willialns-Bishop за работу по комплектованию рукописи, а М. Flaherty — за мощь в организации работы.

Мне было очень приятно работать с медицинской редакцией издательства Little, Brown, and Company. Поддержк советы редакторов были очень полезны.

Наконец, я должен упомянуть своих больных. Romaic ними позволил мне узнать об их надеждах и заботах, понять перспективы развития медицинской помощи и пределы ее возможностей. Я благодарен этим людям за советы и вдохновение.

Начнем со знакомства с Джорджем Уильямсом — новым больным, посетившим наш кабинет.

Док-Уильямс, мужчина, 30 лет, обратился к врачу по поводу беспокоивших его в последние пять недель приступов боли «под ложечкой». Боль обычно возникает натощак и утихает после еды. Мистер Уильямс понял, что нуждается в медицинской помощи, поскольку начал «просыпаться среди ночи от этой самой боли». Лечиться он не пробовал. Еще мистер Уильямс признался, что временами выпивает несколько рюмок в будний день и может быть, чуть больше в выходные. Он не употребляет регулярно ни аспирина, ни других лекарств, не пьет напитков, содержащих кофеин, не курит и не испытывает сильных стрессов дома и на работе. Боль в эпигастрии не иррадиирует в другие области и не сопровождается тошнотой, рвотой, запорами или поносом. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. Результаты физикального исследования в пределах нормы, за исключением некоторой болезненности при пальпации эпигастрия.

У данного больного имеется вполне хрестоматийная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже. Рассмотрим, из каких этапов составляющий в данном случае процесс диагностики.

1. Оценка симптомов[3].

2. Постановка предварительного диагноза.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Постановка клинического диагноза.

5. Анализ причинно-следственных отношений.

Когда врач впервые сталкивается с новым больным, он должен быть готов ко всему: возможны любые болезни, любые проблемы, любые неожиданности. Чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах больного и точно определить природу, врачи по сложившейся традиции стараются выявить тот ведущий симптом, который заставил человека обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой больного. В идеале ее формулировка заостряет внимание врача и больного на причинах и цели с ращения к врачу: внимание врача концентрируется именно на том, что больше всего тревожит больного. Основная жалоба служит стержнем всего диагностического процесса.

У нашего больного основная жалоба — боль в эпигастральной области. Он обратился за помощью потому, что просыпается среди ночи от боли. Таким образом, выделен приступов боли в эпигастрии в качестве ведущего симптом позволяет врачу сконцентрироваться на диагностически важном проявлении болезни, больше всего тревожащем больного и заставившем его обратиться за медицинской помощью.