Читаем Справочник по психиатрии онлайн бесплатно

Последовательное динамическое развитие психиатрической науки, введение в практику новой классификации психических заболеваний, создание новых диагностических методик, постоянное увеличение перечня новых лекарственных препаратов обусловливает настоятельную необходимость разработки справочной литературы.

Данный справочник построен с учетом требований последней международной классификации психических расстройств (МКБ-10), где указаны общепринятые, в том числе в России, критерии диагностики психических заболеваний. Вместе с этим приводится и классификация, предложенная Центром психического здоровья РАМН (А.В. Снежневский и А.С. Тиганов). В некоторых странах для характеристики психических расстройств применяются как критерии МКБ, так и национальной классификации. В справочнике в полном объеме дано описание общей психопатологии.

В клинике практически всех заболеваний могут встречаться психические расстройства разной степени выраженности. Известно также, что различные психические и психологически негативные факторы, воздействие стресса могут влиять на возникновение болезни, темп и течение разных соматических расстройств. Вместе с тем психогенные факторы могут формировать соматовегетативные расстройства, определяемые в настоящее время как соматоформные. Справочник включает описания психических расстройств в виде синдромов, позволяющих унифицировать оценку психопатологических проявлений. Помимо этого рассматриваются выделенные в последнее время предболезненные состояния, возникающие до формирования определенных клинических синдромов, что имеет значение для прогноза и проведения первичной профилактики. Опираясь на МКБ-10, в справочнике приведены признаки психических расстройств, включенных в данную классификацию, и их фармакотерапия. Значительное внимание уделено вопросам экспертизы психически больных, поскольку в последние годы критерии экспертных оценок претерпели серьезные изменения. Включены разделы, посвященные проведению трудовой, судебно-психиатрической экспертизы, в том числе больных, совершивших общественно опасные действия, а также особенности экспертизы с использованием положений Гражданского и Семейного кодексов Российской Федерации.

На протяжении всей истории медицины психиатрия занимала и занимает исключительно важное положение. Уже в работах основоположника медицинской науки Гиппократа содержатся клинические описания различных психических расстройств и предлагаются методы лечения больных.

По мере общенаучного прогресса в психиатрии формировались отдельные направления, школы, использовавшие для своих теоретических позиций клинические наблюдения, результаты специальных научных исследований как в области психиатрии, так и других дисциплин.

Клиническое направление. Наиболее представительным направлением в психиатрии является клиническое. Начало этого подхода в психиатрии связывают с реформой французского психиатра Ф. Пинеля (1793), который, по образному выражению отечественного психиатра Н.Н. Баженова, «ввел сумасшедшего в ранг больного». На основе клинических наблюдений строились гипотезы о природе психических расстройств, разрабатывалась их систематика. Многие из этих гипотез и систематик имели ограниченное применение и лишь отдельные из них оказывали заметное влияние на развитие психиатрии. Среди них концепция единого психоза — без выделения отдельных болезней (Нойман Н., Гуллер Е., 1838), концепция вырождения — дегенерации, согласно которой психические болезни, возникая под действием наследственных и внешних факторов, имеют особые стадии развития — от легких нарушений в первых поколениях до тяжелых расстройств и слабоумия в последующих (Морель Е., 1838). Предпринимались попытки выделения психических заболеваний по принципу соматических болезней. Французским психиатром А. Бейлем (1822) был выделен прогрессивный паралич. Это явилось важным событием в психиатрии, подтвердившим ее единство с другими медицинскими специальностями. Следующим важным событием в клинической психиатрии оказалось выделение С.С. Корсаковым (1887) полиневритического алкогольного психоза, названного позже корсаковским психозом.

Описание нового заболевания с учетом этиологического фактора и особенностей клиники подтвердило методологическую общность психиатрии с другими медицинскими специальностями и перспективность клинического направления. П.П. Малиновский в книге «Помешательство как оно является врачу в практике» (1843) писал, что психические расстройства возникают в результате прямого или опосредованного поражения мозга. Специально проводилось изучение соматического состояния психически больных. Получили мировую известность и психопатологические исследования о псевдогаллюцинациях В. Кандинского (1890). Наиболее полно попытки объяснения природы психических расстройств представлены в трудах С.С. Корсакова — основоположника московской школы психиатров. Он подчеркивал, что нервный механизм, составляющий субстрат психической деятельности, представляет собой сложный рефлекторный акт. С.С. Корсаков особое внимание уделял изучению течения заболевания. Им были выделены как отдельные периоды, так и формы течения психических болезней. С его именем связано создание динамической психиатрии, или психиатрии течения. При систематике психических болезней С.С. Корсаков делал акцент на описании начальных проявлений болезни, стадийности ее развития.

Важным в теоретическом и практическом отношении этапом развития клинической психиатрии стало создание нозологической классификации психических расстройств, предложенной немецким психиатром Э. Крепелином. Он выделил первоначально как самостоятельное заболевание dementia рrаесох (раннее слабоумие), названное позже шизофренией (Блейлер Э., 1911).

Одним из существенных принципов систематики Э. Крепелина было выделение исхода заболевания. Эта идея нашла отражение в названии заболевания — dementia рrаесох, где делается акцент на неблагоприятный исход этой болезни. Введение нозологического принципа в психиатрию утверждало ее как медицинскую принадлежность. Вместе с тем нозологическая классификация психических расстройств не везде получила признание. В США А. Мейер (1957) полагал, что психические расстройства — это реакция личности на те или иные внешние факторы. Эти реакции определяются индивидуально, психобиологическими особенностями личности и характером тех или иных вредностей. Данное направление получило название психобиологического. Психобиологическое направление трансформировалось в последующем в психодинамическую психиатрию, имеющую методологическую общность с фрейдизмом. В отдельных странах нозологическая систематика Э. Крепелина была принята частично; в классификациях психических заболеваний были представлены традиционные синдромологические определения некоторых психических расстройств. В дальнейшем клиническая психиатрия обогащалась новыми фактами и наблюдениями. Особое внимание уделялось описанию и отличию различных симптомов и синдромов психических болезней, устанавливались общие (общепсихопатологические) закономерности в динамике психических расстройств. В.П. Осиповым (1931) было много сделано для разработки общей психопатологии и клиники психических заболеваний. П.Б. Ганнушкин (1933) обстоятельно описал различные варианты психопатии и особенности их динамики. Им были сформулированы четкие критерии оценки психопатий, определивших их особое место среди других психических расстройств. Позже проблемы пограничной психиатрии получили свое развитие в трудах О.В. Кербикова и его учеников. О.В. Кербиковым была показана роль внешних факторов (в частности, особенностей воспитания ребенка, подростка) в формировании психопатического развития личности (краевые психопатии). На основе обобщения и анализа опыта Гражданской и особенно Великой Отечественной войн были даны обстоятельные клинические описания различных форм экзогенных психозов (В.А. Горовой-Шалтан, В.П. Осипов, С.Н. Давиденков, Н.Н. Тимофеев и др.). Было показано отсутствие четкой границы между психопатологическими проявлениями, свойственными экзогенным и эндогенным психозам. При хронически текущих соматических, инфекционных заболеваниях отмечено появление аффективных и бредовых психопатологических проявлений, свойственных таким заболеваниям, как маниакально-депрессивный психоз и шизофрения. Специальные исследования психического состояния соматических больных привели к созданию в психиатрии направления, получившего название соматопсихиатрии (Гиляровский В.А., 1938). Разработаны особенности клиники и прогноза психических заболеваний, возникающих в детском возрасте, тем самым положено начало новой отрасли общей психиатрии — детской психиатрии (Симсон Т.П., 1948; Сухарева Г.Е., 1974).

Клинические исследования применялись в сочетании с другими методологическими подходами, что позволяло создать новые перспективные направления в изучении психической патологии. Особое место занимают исследования Е.А. Попова по применению некоторых нейротропных средств с целью оценки их влияния на психопатологические проявления у больных. Эти исследования положили начало использованию психотропных средств как важному инструменту анализа клиники психических заболеваний. О.В. Кербиков (1968) предпринял попытку математического моделирования (на уровне синдромов) структуры различных психических заболеваний.

Отечественными психиатрами проблемы клинической психиатрии разрабатываются на основе нозологического принципа, утверждающего наличие в психиатрии отдельных, самостоятельных заболеваний, как это имеет место и в других медицинских дисциплинах. В современной психиатрии получила дальнейшее развитие идея о динамике болезни (Снежневский А.В. и соавт., 1972), выдвинутая основоположником отечественной психиатрии С.С. Корсаковым. Динамический подход в изучении психических заболеваний позволил описать широкий спектр синдромов, выявленных в процессе развития психических заболеваний. На основе этого были составлены глоссарии синдромов с подробным описанием их симптоматики.

Наряду с интенсивными исследованиями клинического и патопсихологического профиля в психиатрии предпринимались постоянные попытки найти конкретные изменения в головном мозге, организме больных, характерные для психических расстройств. Это направление получило название биологической психиатрии.

Биологическое направление. Стремление объяснить психические расстройства особыми функциональными состояниями головного мозга можно найти в трудах философов и врачей глубокой древности. Однако специальные описания состояния нервной системы при нормальной психической деятельности и психических расстройствах, а также рекомендации по их лечению впервые встречаются в трудах Галена (II в. н. э.). В иерархии различных систем организма человека ведущую роль он отводил нервной системе. Такие заболевания, как мания и сумасшествие, Гален объяснял необычным возбуждением мозга и соответственно этому предлагал лечебные рекомендации.

Определенный интерес для психиатрии представили работы английского нейрофизиолога Дж. Джексона (1931). Он развивал концепцию об особенностях структурно-функциональных отношений в центральной нервной системе (ЦНС). Дж. Джексон отмечал, что развитие ЦНС характеризуется усложнением структуры и функций более высоких новых организованных структур и их контролем над более старыми мозговыми структурами. При поражении ЦНС прежде всего страдают наиболее высокоорганизованные, молодые структуры и высвобождаются из-под их контроля более старые структуры. Дж. Джексон выделил позитивные и негативные симптомы помешательства. Негативными он считал симптомы, указывающие на распад структуры и выпадение той или иной ее функции, позитивными — активность сохранившихся нейрофункциональных уровней. Сюда были отнесены иллюзии, бред, нарушения поведения и некоторые эмоциональные состояния. Дж. Джексон употреблял как синонимы понятия диссолюции и автоматизации функций. В связи с этим он отмечал, что при помешательстве всегда имеет место усиление субъективности сознания. Вместе с тем, согласно концепции Дж. Джексона, физические и психические процессы протекают параллельно и остаются полностью изолированными друг от друга. Его идея о негативных и позитивных, или продуктивных, психических расстройствах, а также уровнях поражения психики нашла применение и развитие в клинической психиатрии.

Важнейшим этапом в развитии нейрофизиологии явилось учение о рефлексах, заслуга открытия которого принадлежит отечественной физиологии. Теория нервизма, разработанная И.М. Сеченовым, обосновала значение нервной регуляции соматических процессов, позволила прийти к целостному пониманию работы организма. И.П. Павлов создал стройное, экспериментально обоснованное учение об условных рефлексах головного мозга. Им было показано, что механизм условного рефлекса лежит в основе отдельных функциональных проявлений организма животных и сложных форм их поведения.