Читаем Дифференциальная диагностика инфекционных болезней онлайн бесплатно

Предлагаемая российскому читателю книга впервые была издана в США в 1981 г., а спустя пятнадцать лет авторы сочли возможным подготовить второе издание, которое получило много положительных отзывов. Это не учебник, и не справочник по инфекционным болезням в традиционном понимании, хотя в книге рассмотрено большинство болезней, вызываемых патогенными возбудителями. Фактически перед вами подробнейшее руководство по постановке правильного диагноза. Постановка диагноза – самый трудный и ответственный момент в работе врача любой специальности. У инфекционных больных этот процесс осложняется подчас тем, что возбудитель передается и от человека к человеку, и с пищей и водой, или специфическим переносчиком, в роли которого могут выступать животные, насекомые и даже пыль. Необходимо отметить, что для многих инфекционных болезней характерно появление лихорадки, расстройств функции органов желудочно–кишечного тракта, сыпи и других общих признаков, что затрудняет идентификацию болезни и, в свою очередь, приводит к неправильному лечению, “смягчающему”, в лучшем случае, течение заболевания. Как облегчить процесс диагностики и улучшить ее качество? Авторы предлагают алгоритм, пользуясь которым можно избежать ошибок, ненужных диагностических процедур, а главное – своевременно поставить точный диагноз. В его основе лежит анализ видов лихорадочных состояний, типов сыпи, характера диареи, желтухи, выраженности гепато– и спленомегалии и других проявлений, характерных для различных инфекционных болезней, т. е. симптомов, которые врач может прежде всего выявить, осматривая больного. Использование такого алгоритма полезно и с точки зрения дидактики, поскольку он облегчает освоение сложной специальности – врача–инфекциониста.

Книга интересна также и тем, что в ней достаточно подробно рассмотрены особенности протекания инфекционных процессов у больных с ослабленным иммунитетом, представлены данные об изменениях гематологических показателей при инфекционных болезнях, подробно освещена клиническая картина синдрома приобретенного иммунодефицита человека. Непривычным для нашего читателя является рассмотрение инфекций мочеполовых путей в руководстве такого рода, однако методически это вполне оправдано и полезно особенно для врачей общей практики. Использование содержащегося в книге обширного фактического материала облегчается наличием подробного предметного указателя, включающего перекрестные ссылки.

Данная монография, на наш взгляд, предназначена не только для врачей–инфекционистов, но и для студентов медицинских вузов, а также начинающих специалистов, не имеющих большого клинического опыта.

Профессор С. Н. Серов

СПИД, болезнь Лайма, а также заболевания, вызываемые Clostridium difficile Chlamydia pneumoniae, парвовирусами, – это только часть заболеваний, которые были выявлены после опубликования первого издания нашей книги, вышедшего 15 лет назад. Помимо этого, установлена этиология некоторых ранее описанных болезней, таких как болезнь Уиппла и болезнь кошачьей царапины. Для некоторых читателей быстрота изменений в области инфекционных болезней, возможно, является неожиданной, другие принимают ее как нечто естественное.

Распространенность инфекционных заболеваний требует дальнейшего совершенствования знаний и опыта врачей для быстрой постановки точного диагноза Настоящая книга, переработанная и дополненная по сравнению с первым изданием, ставит своей целью помочь в оценке состояния больных и выработке дифференциального диагноза по общепринятым клиническим показателям, изложенным в текстовой форме и форме карт, содержащих также дополнительные сведения о результатах лабораторной диагностики, путях передачи инфекции и лечении В целом данное издание посвящено инфекционным болезням, встречающимся в США.

Содержание этой книги дополняет, но никоим образом не заменяет более детальные издания, посвященные инфекционным болезням. Однако оно способно оказать помощь в оценке состояния и установлении диагноза у пациентов, симптомы заболеваний у которых могут предполагать неоднозначность заключения.

Методические аспекты диагностики инфекционных болезней развиваются в настоящее время достаточно быстро. Так, для многих патологических факторов разработаны методы их выявления и оценки на молекулярном уровне. Список литературы по вопросам диагностики и лечения должен постоянно пополняться пособиями, в которых описаны новейшие достижения медицины. Тем не менее основной клинический подход, изложенный в данном издании, может способствовать решению проблем, сложность которых постоянно возрастает.

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота.

ЖКТ – желудочно–кишечный тракт.

Ig – иммуноглобулин.

ИМС – инфекции мочеполовой системы.

ЛНП – лихорадка неустановленной природы.

МЛУ – множественная лекарственная устойчивость.

МТ – микобактерии туберкулеза.

ПМЯЛ – полиморфноядерные лейкоциты.

СОЭ – скорость оседания эритроцитов.

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита.

ЦНС – центральная нервная система.

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость.

ЭЭГ – электроэнцефалография.

Повышение температуры тела могут вызывать многие болезненные состояния, в том числе инфекционные болезни, неопластические процессы и аутоиммунные нарушения. К настоящему моменту установлено, что общим и решающим фактором развития лихорадки является, вероятно, продукция эндогенных пирогенов (интерлейкина–1, фактора некроза опухоли, а–интерферона и, возможно, некоторых других) из полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), моноцитов, макрофагов и других тканевых элементов в ходе воспалительного процесса. Эти соединения в определенной последовательности оказывают влияние на гипоталамус, что приводит к увеличению содержания арахидоновой кислоты, которая, в свою очередь, является метаболическим предшественником простагландинов и некоторых других соединений, усиливающих гипоталамическую терморегуляцию.

Перед тем как рассматривать патологические состояния, являющиеся причинами лихорадок, необходимо определить границы нормальных колебаний температуры человеческого тела. Хотя нормальным принято считать показатель температуры, равный 37 °С, у многих людей дневная температура может колебаться от 36,1 до 37,6 °С. Помимо вариабельности показателей температуры у разных людей, отклонения показателя в пределах полуградуса в течение дня могут отмечаться у каждого отдельного человека. При этом наивысшие показатели суточной температуры отмечены во второй половине дня, ближе к вечеру, тогда как наименьшее ее значение приходится на раннее утро, около четырех часов. Именно эти суточные колебания увеличиваются в результате лихорадки. Однако они могут быть сглажены, например в пожилом возрасте, при милиарном туберкулезе, а также при употреблении препаратов, содержащих салициловую кислоту. Известно, что ректальная температура обычно на полградуса выше оральной, а та, в свою очередь, на градус выше подмышечной. Это нормальные колебания температуры. Лихорадку могут спровоцировать некоторые физиологически значимые аспекты, такие как пищеварение, физическая нагрузка, овуляция, беременность, температура окружающей среды и эмоции.

Из всех патологических причин, вызывающих лихорадку, инфекции являются наиболее частыми и значимыми для установления первичного диагноза, после чего может быть назначено специфическое лечение. Однако до обсуждения причин возникновения лихорадки следует рассмотреть некоторые варианты реакции организма больного на повреждения тканей или инфекцию, вызвавшую лихорадку. Например, больные в подростковом периоде могут иметь усиленную лихорадку при развитии инфекционного процесса. У детей инфекционное заболевание часто начинается с лихорадочных конвульсий, причиной которых является стремительное и ярко выраженное повышение температуры. В то время как лихорадки с показателем температуры свыше 40 °С у подростков отмечаются достаточно часто, у взрослых такой экстремальный подъем температуры наблюдается редко, за исключением случаев теплового удара, развития инфаркта мозга или послеоперационного осложнения злокачественной гиперпирексии, развившейся в результате введения некоторых мышечных релаксантов или анестетиков. У больных в пожилом возрасте отмечается ослабленная температурная реакция в ходе инфекционного заболевания, однако, если лихорадка развивается, у такого больного может наступить состояние нарушения сознания (дезориентации)

Описаны 4 основных типа лихорадок, в определенной степени связанных с конкретными заболеваниями.

Эта классификация включает в себя:

■ перемежающуюся, или скачкообразную, лихорадку (с чередованием высоких подъемов температуры и ее снижений до нормы).

■ послабляющую лихорадку (похожую на перемежающуюся, но при снижении температура не достигает нормального значения).

■ постоянную лихорадку (сходную с послабляющей, но с менее выраженными колебаниями температуры).

■ возвратную лихорадку (с чередованием высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней).

Следует признать, что приведенное разграничение не всегда оказывается в достаточной степени полезным. С одной стороны, существует множество исключений из типового описания лихорадок, а с другой стороны – многие факторы, влияющие на температурную реакцию организма, способны изменить тип лихорадки у отдельного больного. Так, принято считать, что возвратную лихорадку и озноб вызывают болезни с экстремальными колебаниями температуры. Следует, однако, помнить, что озноб у больного, принимающего препараты салициловой кислоты, может быть следствием быстрого падения температуры, вызванного жаропонижающими средствами.

Хотя характер температурной кривой, как правило, не способствует установлению дифференциального диагноза, при некоторых типах лихорадки можно предполагать наличие определенных заболеваний. Так, при тифо–паратифозных состояниях обычно наблюдается постоянный подъем температуры, тогда как при абсцессах устанавливается послабляющая лихорадка. Констатация возвратной лихорадки способствует выявлению малярии, холангита или инфекции, вызванной Borrelia recurrentis, или болезнью укуса крысы (содоку). Важные случаи проявления возвратной лихорадки, вызванные неинфекционными заболеваниями, связаны с болезнью Ходжкина, непроходимостью общего желчного протока при мочекаменной болезни или карциномой.

При некоторых болезнях наблюдаются две волны лихорадки, отделенные друг от друга коротким безлихорадочным периодом. В таких случаях следует предполагать лептоспироз, денге, лимфоцитарный хориоменингит или лихорадку, вызванную колорадским клещом.

Наиболее специфическим можно назвать тип температурной кривой с двумя суточными подъемами. Если наблюдается данная лихорадка, следует предполагать одно из заболеваний: милиарный туберкулез, гонококковый или менингококковый эндокардит, лихорадку Ку, юношеский ревматоидный артрит или висцеральный лейшманиоз (кала–азар).

Когда выявить характерные особенности температурной кривой не представляется возможным, целесообразно использовать классификацию, представленную в табл. 1.1 и включающую в себя следующие виды лихорадок:

■ краткосрочные.

■ длительно текущие.

■ обусловленные пребыванием в больнице.

Таблица 1.1. Лихорадочные состояния.

I. Краткосрочные

■ Вирусные

■ Бактериальные инфекции уха, горла, носовых синусов, легких, мочеполового тракта.

II. Длительно текущие

■ Инфекции

• Системные (туберкулез, подострый бактериальный эндокардит)

• Местные (абсцессы в печени, брюшной полости, мочеполовом тракте)

■ Опухоли (лимфома, лейкоз, гипернефрома, диссеминированная карцинома)

■ Заболевания соединительных тканей (коллагенозы)

■ Состояния гиперчувствительности

■ Прочие заболевания (гранулематоз, воспаление кишечника, легочная эмболия и некоторые менее часто встречающиеся нарушения).

III. Обусловленные пребыванием в больнице

■ Пациенты без осложнений

• Послеоперационная инфекция

• Лекарственная лихорадка

• Осложнения дыхательной системы (ателектаз, эмболы, пневмония)

• Инфекции мочеиспускательного тракта

• Флебит

• Неадекватный дренаж тканевой жидкости

■ Больные со вторичным иммунодефицитом

• Те же причины лихорадок, что и у пациентов без осложнений

• Инфекции, вызванные оппортунистическими микроорганизмами

• Лихорадка, связанная с опухолями

Краткосрочные лихорадки (продолжительностью менее одной недели) обычно являются результатом вирусных заболеваний, заканчивающихся спонтанным излечением. Наиболее распространенные причины краткосрочной лихорадки невирусной природы – это бактериальные инфекции горла, уха, параназальных синусов, бронхов или мочеполового тракта.

Однако если при этом у пациента сохраняется повышенная температура более чем одну–две недели, то стоит провести более тщательное обследование. В этом случае мы имеем дело с больным, состояние которого целесообразнее всего обозначить как “лихорадку неустановленной природы” (ЛНП).

В отдельных случаях истинность болезненного состояния пациента следует подвергать сомнению, так как одним из способов симуляции органических болезней является сообщение о якобы повышенной температуре. Для выявления симуляции имеются приемы, основанные на знании физиологических особенностей терморегуляции. Так, маловероятны такие случаи, как: скачок температуры выше 41 °С, встречающийся у взрослых крайне редко; стремительное падение температуры без соответствующего потоотделения; отсутствие суточных колебаний на температурной кривой; отсутствие учащения сердцебиения и дыхания при лихорадке; разность ректальной температуры и температуры только что выделенной мочи. В то же время следует помнить, что в отдельных случаях, таких как лихорадка при брюшном тифе, микоплазменная пневмония, орнитоз, учащения сердцебиения не отмечается.

Инфекции являются достаточно важной причиной ЛНП, поддающихся лечению. При этом для удобства анализа все инфекционные заболевания подразделяют на системные и локализованные.