Читаем Реформа здравоохранения онлайн бесплатно
Летом 2012 г. проходило общественное обсуждение проекта постановления Правительства РФ «Об утверждении порядка и условий предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам». Как было объявлено, это обсуждение заканчивалось 31 июля. Термин «общественное обсуждение» употреблен некорректно — общество в тот период было отвлечено более захватывающими событиями, и очень мало кто вообще обратил внимание на замысел этого правительственного постановления.
Проект его был подготовлен Министерством здравоохранения и социального развития и был утвержден Постановлением Правительства РФ № 1006 от 4 октября 2012 г. Этот проект выводился из принятого в ноябре 2011 г. Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан», который официально разрешил государственным медицинским учреждениям взимать плату с пациентов.
В принципе этот закон можно было посчитать нарушающим Конституцию РФ, ст. 41 которой гласит: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Как было сказано, новый порядок гарантирует, что по-прежнему не надо будет платить за первичную медико-санитарную помощь — за амбулаторный прием и лечение в поликлинике. А дальше… узнаем из прейскуранта, его обещают напечатать большими буквами, чтобы читался с восьми метров.
Объяснения, которые давали чиновники, назвать ясными и искренними было трудно: они утверждали, что «ничего не изменится», поскольку пациенты и так тайком платят медперсоналу, так лучше это сделать «прозрачным». Это неубедительно. Теперь придется заключать договор, платить в кассу, а также тайком приплачивать и медперсоналу, как раньше. На пациентов перекладываются именно расходы государства на производственную деятельность медицинского учреждения, а не маленькая сумма в благодарность санитарке или нянечке, а редко и врачу.
Очевидно, что постановление юридически оформляет сокращение бесплатной для пациентов медицинской помощи и увеличение платной компоненты — увеличение постепенное, но практически ничем не ограниченное. В самом проекте видны широкие законные возможности заставить пациента платать за то, что до сих пор оплачивала государственная система здравоохранения.
Депутат Госдумы, член Комитета по охране здоровья Сергей Дорофеев объяснил в газете: «Безусловно, по мнению всех законодателей, основная медицинская помощь должна оказываться бесплатно… А каждый человек должен быть ознакомлен с программой государственных гарантий и понимать, что ему положено. Для этого в доступной форме должна быть представлена необходимая информация в любой государственной клинике» [2].
Разве это объяснение! Что это за понятие — «основная медицинская помощь»? Что именно «положено» получить гражданину — какой-то паек или лечение от болезни, о природе которой часто и врач не знает? Кто у нас в стране «ознакомлен с программой государственных гарантий»? Разве когда-нибудь министры объяснили, что «нам положено»? Они и сами этого не знают, и никакой программы государственных гарантий нет и быть не может, это бессмысленная комбинация слов.
Так не годится — производится фундаментальное и драматическое изменение в жизнеустройстве всего народа, и не дается внятного изложения его сути. Не получив объяснения у официальных лиц, граждане обращаются к СМИ. Но их сообщения лишь повышают уровень тревоги.
Пресса делает упор на то, что предвидимое вовлечение практически всех врачей в коммерческую деятельность приведет к неконтролируемому теневому рынку услуг. Этот рынок сделает пациентов беззащитными перед охватившей медицинские учреждения коррупцией — их будут разными способами заставлять оплатить услуги, входящие в официальный перечень бесплатных; им будут навязывать ненужные дорогие анализы и процедуры, отказ от которых чреват конфликтом с врачом.
Риск такого сдвига очевиден. Сами представители медицинского сообщества это признают. Вот интервью интернет-газете «Доктор-Питер»: «Некоторые положения правил оставляют лазейки для навязывания пациенту платных услуг.
Это делает здравоохранение напрямую заинтересованным в увеличении числа не здоровых, а больных, уверены член бюро исполкома Пироговского движения врачей Юрий Комаров и председатель правления Санкт-Петербургской профессиональной ассоциации медицинских работников и член президиума Национальной медицинской палаты Александр Редько. Этот интерес подогревается еще и системой оплаты труда докторов: врачу платят за каждого пролеченного больного, и чем больше медицинских услуг он окажет, тем больше ему заплатят. Поэтому увеличение числа больных, и лучше — длительно болеющих, которым можно оказывать больше услуг, становится выгодным…
Коррупционная система в медицине только укрепилась, а порядок оказания платных услуг стал одним из ее инструментов — считает Александр Редько… Комаров и вовсе считает: “Документ упорядочивает то, чего вообще не должно быть: по Конституции медицинская помощь в государственных учреждениях здравоохранения должна оказываться бесплатно… Бесплатные услуги легко трансформируются в платные. И разговоры о якобы четком их разделении никак не обоснованы, — утверждает Юрий Комаров. — Дело в том, что правила разрешают бюджетным медицинским учреждениям оказывать за деньги медицинские услуги, входящие в ОМС, причем в полном объеме. Правда, при добровольном согласии пациента и при условии, что он информирован об объеме помощи, которую может получить бесплатно. Понятно, что вряд ли кто-то по доброй воле захочет отдавать деньги за то, что он может получить бесплатно. А если очередь?!» [4].
И все же, прогнозируемая волна коррупции — далеко не главное. Это — лишь отягчающее обстоятельство рискованного поворота. СМИ маскируют главное — сам отказ от идеи народного здравоохранения. Реальность России, не имеющая никакого подобия с социальной системой и экономическими возможностями развитых капиталистических стран, сделает рынок медицинских услуг механизмом апартеида. Он отбросит значительную часть населения (по многим признакам — около половины) от фундаментального социального блага, каким является равный доступ к современной медицинской помощи. Да, эта помощь за последние двадцать лет существенно ослабла, система обветшала, врачи устали и обеднели. И все же эта система самоотверженно охраняет здоровье именно всех граждан. Более того, она до сих пор их греет и соединяет в народ.
Вот об этом надо подумать. В настоящем докладе приведены данные из официальной статистики Росстата, из государственных докладов о здоровье населения, из социологической литературы и прессы, а также много выдержек из выступлений и сообщений самих врачей — из их интервью прессе и на профессиональных форумах в Интернете.
Сначала вспомним генезис и закат здравоохранения, «которое мы теряем».
В 1991 г. антисоветские силы, при политической недееспособности большинства населения, ликвидировали СССР и его политическую систему. В постсоветской России сразу начался поэтапный демонтаж экономической и социальной систем, что привело к глубокому системному кризису. Это — факт, как к нему ни относись.
Одной из важнейших систем жизнеобеспечения России, унаследованной от СССР, является здравоохранение. Ее демонтаж ведется постепенно и осторожно, поскольку утрата доступа к медицинской помощи порождает исключительно острые социальные страхи и тяжело сказывается на социально-психологическом состоянии большинства населения.
Ощущение, что твое здоровье и здоровье твоих близких охраняет мощная государственная система, — ценность особого рода. Утрата этой ценности травмирует человека сильнее, чем обеднение или даже резкое увеличение риска самой смерти.
ВЦИОМ, завершая в 2002 г. серию ежегодных опросов, сделал такой вывод: «Максимум изменений к худшему за последние годы — в деятельности государства по охране здоровья и безопасности россиян. В работе больниц и поликлиник, милиции и других правоохранительных органов, в состоянии окружающей среды и личной безопасности граждан — во всех этих сферах изменения к худшему из года в год отмечаются в три-пять-десять раз чаще изменений к лучшему».
Выводы социологов в 2004 г. еще более ясны: «То, что части бедных все-таки удается пользоваться платными медицинскими услугами, скорее отражает не их возможности в этой сфере, а очевидное замещение бесплатной медицинской помощи в России псевдорыночным ее вариантом и острейшую потребность бедных в медицинских услугах. Судя по их самооценкам, всего 9,2 % бедных на сегодняшний день могут сказать с определенной долей уверенности, что с их здоровьем все в порядке, в то время как 40,5 %, напротив, уверены, что у них плохое состояние здоровья.
К категории «бедных» в этой работе отнесены две нижние квинтили населения (40 % населения).
Тем не менее, в настоящий момент, судя по ряду программных заявлений, а также по практическим действиям власти и ее экспертов, начинается большая программа по трансформации остатков государственного здравоохранения в «рынок медицинских услуг», предоставляемых организациями разных форм собственности. Предполагается сохранить лишь сектор «бесплатной медицинской помощи» с сильно урезанными обязательствами государства.
Народное здравоохранение (теперь чаще говорят «предоставление медицинских услуг») — самая идеологизированная, наряду с политэкономией, сфера деятельности. Это — факт, открытый в социальной философии последних десятилетий.
Идеологическая основа здравоохранения выводится из антропологии — представления о человеке. На это представление нанизываются все главные категории человеческого бытия: права и обязанности, способ соединения людей в общество, взаимные обязательства народа и власти и т. д. Здесь и пролегла главная пропасть, разделившая большинство населения России и ту элиту, которая в ходе реформы завладела рычагами власти и львиной долей национального богатства.
Представления о человеке в сознании большинства населения и элиты противоположны и несовместимы. В 1990-е гг. правящая элита России была объектом интенсивных исследований социологов. Авторы большого исследования 1995 г. делают вывод: «Динамика сознания элитных групп и массового сознания по рассматриваемому кругу вопросов разнонаправлена. В этом смысле
Почему люди, выросшие под защитой советского здравоохранения (даже ослабленного и деформированного за последние двадцать лет), испытывают страх перед угрозой его замены на «рынок услуг»? Почему это «составляет основу жизненных страхов и опасений»? По двум причинам. Во-первых, взрослые обитатели постсоветского пространства знают и помнят лишь единственную систему здравоохранения — советскую. За ее утратой им видится ничто.
«Россия, которую мы потеряли», была сословным обществом, и подавляющее большинство жителей России не имело доступа к специализированной врачебной помощи просто потому, что она существовала лишь в крупных городах. Распределение врачей по территории было очень неравномерным, и для населения обширных районов врач был недоступен.
В 1913 г. в Российской империи на 10 тыс. чел. населения приходилось 1,77 врача, а в РСФСР в 1990 г. — 47 врачей.
К этому и привыкли — а значит, боялись, что вернется «Россия, которую мы потеряли», а вовсе не Швеция или США. В 1913 г. на 770 человек было одно место в больнице. Средних медицинских работников (включая ротных фельдшеров и повивальных бабок) всего насчитывалось 46 тыс., а уже в 1940 г. — 472 тыс., в 1990 г. — 1 млн 817 тыс., т. е. в 40 раз больше. Это слишком большая разница.
Во-вторых, за последние двадцать лет население на опыте пришло к выводу, что если вместо советской системы здравоохранения что-то и будет построено, то это что-то будет похоже на коттедж «нового русского» за высоким забором. А на воротах будет висеть плакат с известным афоризмом одного из мелких отечественных олигархов: «У кого нет миллиарда, пусть идет в…».
Да и пропаганда столыпинской России на это намекает. Контраст между дореволюционной и советской системами разительный. Из-за социальных и бытовых условий жизни большинства населения — 85 % его составляли крестьяне — был очень высоким уровень детской смертности: 425 умерших на 1 тыс. родившихся (1897 г.)!
После революции и Гражданской войны главной задачей государства было преодоление последствий войн и разрухи, недопущение массовых эпидемий. Поэтому на селе сразу стали создаваться учреждения, которых в дореволюционное время практически не существовало, но которым теперь придавалось приоритетное значение. Так, в систему здравоохранения вошли ясли, консультации, туберкулезные пункты, «венерические отряды». Стали проводиться обследования школьников, велась большая работа по санитарному просвещению в деревнях. Были созданы мобильные санитарные пункты, которые передвигались и по железным дорогам, и по водным путям. Бригады мобильной медицинской помощи на остановках открывали временные фельдшерские и консультативные пункты, пока судно стояло у пристани.
Эти проведенные в 1920-е гг. большие программы предотвратили возникновение эпидемий и резко снизили заболеваемость инфекционными болезнями, ликвидировали особо опасные инфекции. В середине 1920-х гг. в результате интенсивной профилактической работы резко снизилась младенческая смертность, в результате чего средняя ожидаемая продолжительность жизни сразу выросла с 32 лет в 1897 г. (по 50 губерниям Европейской России) до 44,4 лет в 1926–1927 гг. (по Европейской части СССР). В результате обязательной (проводимой начиная с 1919 г.) массовой иммунизации к 1936–1937 гг. в СССР была полностью ликвидирована оспа.
С 1950-х гг. структура заболеваемости и причин смерти в СССР стала типичной для экономически развитых стран.
Люди почувствовали, что их здоровье, как народа, находится под надежной защитой. Это совсем не то же самое, что возможность богатого человека купить себе любую дорогую медицинскую услугу на рынке. Министры РФ и их эксперты делают вид, что не понимают этой разницы?
